感染性关节炎

    关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症.

　　感染性关节炎的发病率在世界范围内差异较大：在美国,发病率＜200/10万,欧洲国家的发病率较低(在瑞士＜5/10万,但在非洲,拉丁美洲和亚洲发病率较高.

　　危险因素见表54-1,协同因素不仅加大患感染性关节炎的风险,还可以使病情加重.RA病人患细菌性关节炎的风险较高(患病率0.3%~3%,年发病率0.5%).功能受损较严重,且病死率较高(25%,非RA患者仅为9%).RA患者常有促发感染性关节炎的其他危险因素(如慢性病,皮质激素治疗).RA患者或有关节感染史及进行关节修复移植术的病人中患感染性关节炎的风险较高.

　　患感染性关节炎的儿童中有50%是年龄＜2周岁者.在这些病例中,93%累及单侧关节,尤其是下肢关节如膝关节(39%),髋关节(26%)和踝关节(13%).感染源有中耳炎,脐炎,中枢神经炎,股静脉穿刺,脑膜炎和临近的骨髓炎

    病因学

　　急性感染性关节炎　急性感染性关节炎(占95%)可由细菌或病毒感染引起.

　　成年人中最常见的是奈瑟淋球菌作为病源体.它从感染粘膜表面(子宫颈,直肠,咽)扩展到一些手小关节,腕,肘,膝关节和踝关节.中轴骨骼关节较少累及.

　　非淋球菌性关节炎多由金黄色葡萄球菌(占45%),链球菌(占9%),及革兰氏阴性菌如肠杆菌,绿脓杆菌(占40%),沙雷杆菌(占5%)引起.革兰氏阴性菌感染多见于青年人和老年人,尤其是有严重创伤或严重内科疾病(如肾功能衰竭或肾移植,关节修复,SLE,RA,糖尿病,恶性疾病)和.感染多原发于尿道或皮肤.80%的患者中,非淋球菌性关节炎见于单侧关节(膝关节,髋关节,肩关节,腕关节,踝关节,肘关节).多关节细菌感染性关节炎患者常伴有慢性关节炎(RA,骨关节炎)或有一个经置换的关节.芽胞罗旋杆菌是引起Lyme病的病原体,会引起急性游走性关节痛并伴有发热,头痛,疲乏和皮肤损伤或间歇性单关节炎.

　　金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染多见于新生儿和2周岁以上的儿童.2周岁以下的儿童中多见的是金格杆菌(Kingella Kingae).虽然B型流感嗜血杆菌是6个月到2周岁儿童中导致细菌性关节炎的重要致病因子,由于免疫接种已使5岁以下儿童的发病率下降了95%.在儿童中,奈瑟淋球菌引起的细菌性关节炎＜10%,但它仍是导致多关节感染的主要因素.

　　关节感染厌氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%),如金黄色葡萄球菌,表皮链球菌和大肠杆菌.占优势的厌氧菌如痤疮丙酸杆菌,链球菌,梭状芽胞杆菌和类杆菌会在关节修复,创伤或早先的手术中感染关节.造成厌氧菌感染的易感因素有：穿透性损伤,关节穿刺术,近期手术史,关节修复,邻近感染,糖尿病及恶性肿瘤.

　　被人咬伤后引起的关节感染多由革兰氏阴性菌如B型链球菌,口腔厌氧菌(如梭状芽胞杆菌,链球菌,类杆菌)引起.动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛.在狗和猫咬后巴斯德菌感染占1/2.狗和猫咬后还可引起假单胞菌属,摩拉克菌属及噬血杆菌属感染.鼠咬后可引起拟放线链杆菌或小螺菌感染.

　　HIV患者中关节感染常由金黄色葡萄球菌,链球菌,沙门菌引起.HIV患者可有赖特尔综合征,复发性关节炎,HIV相关性关节炎和关节痛.HIV患者存活越久,分枝杆菌,真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多.

　　引起急性关节炎的病毒包括细小病毒B19,HBV,HCV,风疹病毒(急性感染和免疫接种之后)和外衣病毒.水痘病毒,腮腺病毒(),腺病毒,柯萨奇病毒(A9,B2,B3,B4,B6)；EB病毒也与关节痛,关节炎有关,并且与细菌相比更易引发多关节炎.

　　慢性感染性关节炎　慢性关节炎(占5%)可由分枝杆菌,真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起.如结核分枝杆菌,海分枝杆菌,堪萨斯分枝杆菌,念珠菌属,厌酷球孢子菌属,荚膜组织胞浆菌,新型隐球菌,皮炎牙生菌,申克孢子丝菌属,曲霉菌,衣氏放线菌和布鲁菌属.

　　有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内,这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染,肺炎,牙科感染或UTI.早期关节置换感染是单纯由金黄色葡萄球菌引起的占50%,混合感染占35%,革兰氏阴性菌感染占10%,厌氧菌感染占5%.

    发病机制

　　关节感染会促发炎症反应(关节炎),以杀死微生物,但同时也损伤了关节组织.

　　感染源由下列途径到达关节：(1)直接播散(损伤,手术,注射,咬伤)；(2)邻近感染进入关节(如骨髓炎,软组织脓肿,感染的伤口)；(3)血液传播,皮肤,呼吸系统,泌尿系统和消化系统的感染病灶经血液循环到达关节滑膜.

　　感染的微生物多集中在滑液和滑膜组织.毒力因素如粘附因子可以使细菌定植在关节组织上,如金黄色葡萄球菌产生的粘附因子.由革兰氏阴性菌产生的内毒素(脂多糖),细胞壁骨架成分,革兰氏阳性菌产生的外毒素,细菌抗原与抗体结合产生的免疫复合物,都会促发炎症反应.多核中性粒细胞(PMN)移行进入关节,吞噬病原体.在吞噬病菌的同时PMN释放的溶酶体酶也造成滑膜,韧带及软骨的损伤.因此,PMN是宿主重要的防线也是引起急性细菌性关节炎的主要因素.其次,慢性感染(如RA),滑膜可再生修复(形成血管翳)并造成关节软骨和软骨下骨的损伤,即使应用抗生素控制了感染,滑膜炎症仍继续存在.有理论认为感染使软骨变成抗原辅以细菌成分参与免疫调节,造成反应性滑膜炎.

    症状和体征

　　关节感染可表现为急性,关节突发的红肿疼痛,或者是慢性表现：症状轻微,起病隐匿.

　　急性细菌性关节炎　起病急(数小时到数天),关节疼痛剧烈,发热和压痛伴运动受限.患者若无其他症状会引起误诊.患感染性关节炎的儿童表现为一侧肢体的主动运动受限(假瘫),易激惹体温正常或低热.成年人中急性细菌性关节炎分为淋球菌性和非淋球菌性,两者的临床表现和治疗反应是不一样的.

　　淋球菌性关节炎是由奈瑟淋球菌引起,有典型的皮炎-关节炎-腱鞘炎综合征.扩散的淋球菌感染的特征为：5~7天的发热,寒战,皮损(瘀斑,丘疹,脓疱,血疱,坏疽)多见于粘膜表面,躯干及下肢,游走性关节痛,腱鞘炎,累及一个或多个关节.然而,缺少粘膜感染现象,奈瑟淋球菌也会引起关节炎-皮炎综合征,同时伴发上呼吸道感染或脑膜炎和严重休克状态.

　　非淋球菌感染性关节炎通常累及单个关节,伴中重度的疼痛,运动或加压可加剧疼痛,从而表现为运动受限.受累关节大多表现为红,肿,热.50%的患者体温正常或有低热,20%的患者有寒战.

　　厌氧菌感染多数是单关节炎,易累及髋关节或膝关节(占50%).关节外的厌氧菌感染包括腹部生殖器,牙周脓肿,窦道炎,缺血性肢体炎症和褥疮.

　　引起的关节感染主要累及中轴骨骼(胸锁骨,肋骨,髋骨,肩关节,脊柱,耻骨联合,骶髂关节),也可累及四肢关节.革兰氏阴性菌感染关节常为无痛性,较暴发性葡萄球菌感染难以诊断.

　　人咬后关节感染多是无痛性,1周后症状出现.猫和狗咬后会在24小时内出现手部关节的红,肿,痛.鼠咬后还会有发热,皮疹,关节痛及局部淋巴结病(2~10天的潜伏期).

　　置换关节引起的关节感染可致置换处松动,失效和脓肿.有较高的发病率和病死率.在术后1年内发病的,多有术后伤口感染持续数月才愈,修复关节在休息或承重时出现疼痛.近1/3的手术患者在1年以后出现关节感染,多由关节外感染源引起菌血症所致(如肺炎,UTI,皮肤感染,牙周炎,器械伤).25%的患者有关节痛发作,2周内有摔跤史,20%的患者有手术史.患者可能无发热或白细胞增多,但血沉加快.

　　慢性细菌性关节炎　起病隐匿,关节轻度肿胀,局部皮温略升高发红,疼痛轻微.