光学诊断股骨头缺血性坏死

    股骨头缺血性坏死（ANFH）是因各种原因导致股骨头供血不足或中断引起的一系列病理改变，近年来有进展趋势。

　　ANFH患者轻则疼痛或跛行，重则终身残疾，导致儿童生长发育障碍和成年人工作不便，生活质量降低，是临床骨骼系统诊断治疗研究的课题。临床上治疗方法颇多，如髓芯减压、植骨、带蒂血管移植、人工股骨头置换或全髋关节置换，以及影像介入药物灌注治疗等。但早期诊断治疗仍是防治ANFH的关键，如何科学合理地应用影像学检查方法是目前该领域影像学研究的课题之一。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 依照Ficat等分期标准，将ANFH分为五期，及回顾分析两组：第一组X线平片78例，男55例，女23例；一侧发病63例，两侧发病15例；第二组X线平片、CT、MRI及临床资料较完善者39例，男27例，女12例；一侧发病29例，两侧发病10例。两组共计117例，年龄3～73岁，平均37岁。随访5例先后在我院及外院行股骨头置换术，余均做介入或接受对症治疗。长期大剂量使用激素38例，酗酒21例，股骨颈骨折25例，髋关节脱位3例，糖尿病5例，髋关节炎5例，其他原因不明20例。

　　1.2 临床影像检查适应证 （1）以髋关节异常为主诉，上楼梯或负重时感觉不适，行走频繁踮步、绞索、跛行、腹股沟疼痛等。（2）有髋关节外伤史、髋关节炎、髋关节退行性骨关节病或疑似ANFH者。（3）酒精中毒、高蛋白血症、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮，以及大量或长期激素使用者。（4）X线平片疑似ANHF，建议CT、MRI检查确诊者。

　　1.3 方法 （1）平片摄片用GEVR型拍片机，焦—片距70～90cm，摄片条件80～90kV，10～12mAs（CR片）。（2）CT机为以色列SELESP型全身螺旋CT机，层厚5mm，层距5mm（病变区3mm薄扫），条件100mA，140kV，时间2.1s，窗宽1500～2000，窗位250～300，包括宽关节上下缘5～10mm，共扫描10～12层。（3）MR为广东威达0.04T超低磁场机，体部线圈，SD脉冲序列成像，T1加权TR250ms/TE30ms,T2加权TR1000ms/TE60～80ms，常规冠状位和轴位扫描。

　　2 结果

　　2.1 X线平片 共78例患者。按照Ficat法分为Ⅰ～Ⅴ期。Ⅰ～Ⅱ期9例，未见阳性征象。Ⅲ期33例，股骨头表面毛糙，凹凸不平，股骨头骨膜下出现透亮区或多发囊变。Ⅳ～Ⅴ期36例，股骨头变形、塌陷，有死骨形成，髋关节间隙狭窄，髋关节周缘骨质增生并硬化。X线平片检查经济实惠，是首诊初选最基本的方法，也是Ficat分期及进一步检查的重要依据。对全面观察、综合分析、评估分期、指导临床治疗具有重要意义。缺点是不易发现早期病变，导致漏诊、误诊。

　　2.2 CT、MRI 共39例患者，Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ期12例，Ⅳ～Ⅴ期6例。CT图像：Ⅰ～Ⅱ期股骨头骨质疏松，骨小梁呈星状改变，并有点片状高密度影。Ⅲ期股骨头内星状征象消失，可见点片状高密度影及小的囊性低密度灶。Ⅳ～Ⅴ期股骨头碎裂变形，有死骨形成，髋关节间隙变窄。有3例合并髋关节少量积液（手术回访中证实）。CT扫描对早期发现病变及诊断有重要意义，由于CT的普及和覆盖率高，是诊断ANFH的重要检查手段。MRI图像：Ⅰ～Ⅱ期表现为冠状位上股骨头负重部位前上部骨皮质下，T1加权像上呈点状小片状境界不清的低强度信号改变，为骨质疏松或囊变早期所致的异常信号。Ⅱ～Ⅲ期见骨皮质下松质骨内新月形或不规则形的异常信号改变。T1加权像呈低强度信号改变，部分病灶外围见低信号带或低信号环包绕。在T2加权像上低信号带或低信号环内侧见有对应高信号带、环影，称为双线征或靶征，是诊断ANFH早期特异性信号征象。Ⅳ～Ⅴ股骨头塌陷、碎裂变形，在T1加权及T2加权像上病灶呈大片状不均匀性信号改变，以低强度信号为主。在39例病例中有9例合并多少不等髋关节积液，其表现为长T1、长T2信号特征。影像学对ANFH早期病理性变化具有较高的敏感性和特异性，是早期诊断ANFH的最佳方法。但对Ⅲ～Ⅴ期的骨增生、硬化、钙化及坏死骨的信号改变，不如X线平片与CT图像直观。

　　3 鉴别诊断

　　3.1 临床体征 ANFH发病男多于女，影像学特征早期骨质疏松不是很显著，髋臼常不受累或变化不大，最初股骨头皮质骨下局限性骨质疏松、囊变，进而发展到股骨头轮廓线模糊、缺损以及头部变扁并破碎。恢复期有骨质重建呈纤维硬化带改变，腿部肌肉常无明显改变或有轻度肌肉萎缩、痉挛，髋关节的活动在外展内收及旋转时受限，屈曲受限较少，关节无强直或较少强直，病程3～4年后可自限、自愈。

　　3.2 与髋关节结核鉴别 男女性发病无明显差异。骨质疏松早期即明显出现，髋臼多同时被破坏，股骨头可有局限性破坏或完全破坏消失，腿部肌肉明显萎缩，髋关节活动伸直受限。关节强直较常见，病程数年至数十年。

　　3.3 与髋关节包虫病鉴别 髋关节内的包虫X线平片表现：股骨头变形、囊变，骨小梁增粗，髋关节间隙变窄，关节面增生硬化。在包虫病流行区，临床与影像诊断疑义时，不除外这一因素。

　　4 讨论

　　ANFH分创伤性和非创伤性两大类。创伤性ANFH为骨内、外动脉突然阻断导致缺血而引起；非创伤性ANFH原因十分复杂，激素治疗后和酗酒是2个最重要的危险因素。儿童ANFH病因不明，可能引起发病的相关因素有：（1）生长供血障碍；（2）骨骺压缩骨折继发；（3）滑膜炎伴有关节囊内压力增加。

　　ANFH的发病机制众说不一，根据文献报道概括为以下几点：（1）髂外动脉阻塞；（2）原发性血管；（3）静脉回流受阻；（4）脂肪栓塞；（5）脂肪细胞肥大；（6）血管内凝血等。激素引起的ANFH可能与下列因素有关：激素刺激血小板生成，增加血液的黏度和凝固力，同时引起脉管炎或原有的脉管炎活性增加，亦可引起高血脂和血管内脂肪栓塞；激素可控制成骨细胞的活力，使骨基质形成障碍，导致骨质疏松、萎陷和压缩。

　　多种原因引起的ANFH病理改变是相似的，早期表现为细胞坏死，中晚期为细胞坏死与修复反应的共同存在。发生后，坏死细胞引起炎性反应，周围组织充血导致骨质疏松。在数周内，包围中心死骨的缺血区与外层活骨之间出现反应界面，充血、炎症细胞浸润、肉芽组织形成、纤维化是界面的特征。

　　ANFH发病特点是：早期症状较轻微或较隐匿，因诊断水平和检查设备、方法等而异，早期临床症状不明显，易导致临床忽视或漏诊、误诊。随着病情的进展，股骨头囊变、坏死、变形，导致髋关节炎，关节间隙变窄，骨质增生硬化，进而关节强直，最终导致髋关节功能丧失。科学优选、合理应用影像学检查方法，早期诊断ANFH，是防治ANFH的关键，对临床早期治疗和预后有重要的价值。