损伤控制性手术治疗胰腺外伤

　　由于胰腺特殊的解剖位置和复杂的功能,胰腺损伤后手术复杂且并发症多,手术死亡率平均高达20% 以上,合并有其他脏器的损伤时,手术死亡率会更高。对于胰腺损伤较轻的病人往往按常规处理就可以达到预期的治疗效果。但是对于生理功能严重衰竭的损伤病人如施行复杂的手术则将超过其生理潜能带来结果。根据传统的观点,病人须在生命体征平稳后方可接受手术治疗。但如果创伤病人失血等状况不及时纠正,机体将会出现生理功能耗竭死亡三角导致病人死亡。所以适时、适当的手术干预,应成为急救的关键性手段。因此,选用及时而适宜的手术治疗手段,提高治愈率,减少并发症和降低手术死亡率,是一个急需研究的问题。

　　由于良好的治疗效果, DCS已经渐渐成为严重创伤救治的一个重要原则。DCS成功与否的关键,取决于采取DCS的时机,快速地损伤控制和适时地完成手术。在胰腺严重损伤( Ⅲ～ Ⅴ级, AAST2O IS分级 ) 后可积极施行DCS。根据DCS的处理原则,对于严重创伤病人,早期即给予积极保温、静脉输注温平衡液等处理,同时通知手术室准备独立调温手术间、手术床铺变温毯等,备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用。此外,要求初步判断伤情,但由于胰腺特殊的解剖特点,大多数严重胰腺损伤都合并其他脏器的损伤,且辅助检查诊断率并不高,极易误、漏诊。因此,术前不应浪费过多时间去判断局部伤情,可在手术探查中根据腹膜、大网膜皂化斑、小网膜囊及脾蒂等血肿、胆汁黄染和积气及腹腔内不明来源的血性或棕色液体等相关指征判断胰腺损伤程度。可采用美蓝经十二指肠胰管内注射法判断胰管损伤情况,为胰腺手术方式的选择做准备。胰腺外伤处理方式取决于胰管损伤程度,合并主胰管损伤时往往处理比较复杂。主胰管完好时,处理相对简单。根据美蓝染域,对断裂小胰管进行妥善的缝扎处理,可为DCS后的再次确定性手术打下良好的基础,同时也可减少病人术后发生胰瘘的概率。及时的控制出血,彻底清创止血、保存胰腺功能、充分引流及恰当处理合并伤是最根本的原则。

　　对于不同部位和不同程度的胰损伤,DCS方式不同:

　　(1)胰腺Ⅲ级损伤,可选择快速胰体尾切除(保留或不保留脾脏)或止血、简单清创后保留胰腺,胰腺清创区断面褥式交叉缝合,结扎近端主胰管,远端主胰管内置管外引流,胰床放置三腔三套引流管,并加填塞。后一种处理措施未切除胰体尾,但是由于三腔三套引流管有良好的引流作用,同时能有效地降低胰瘘带来的风险,能有效控制病情进展,为再次手术赢得时机。

　　(2)对于胰腺Ⅳ级损伤,可以根据损伤具体情况选择DCS方式: ①改良Cogbill手术适用于近端胰腺损伤未累及壶腹部且主胰管完好者。胰腺损伤区止血清创缝扎处理后,不再切除胃窦及迷走神经,仅修补十二指肠裂口,切开胃窦,用可吸收缝线自腔内荷包缝合阻断幽门,置胃管减压、缝合胃窦或行胃窦空肠吻合,空肠近端双造口置双管, 1根置入十二指肠减压, 1根置入远端作为肠内营养管。可缩短手术时间,且可使肠内容流向暂时性转流,待缝线吸收后,生理通道还有可能自行恢复再通, 有较好效果。②胰十二指肠切除,但不重建消化道:适用于胰头部或部较严重创伤并难以控制的大出血,伴胆总管下段、Vater壶腹损伤或胰管断裂者。胰颈横断并褥式缝合,幽门、近端空肠横断并缝闭,迅速切除胰头、十二指肠。胆总管结扎,胆汁经胆囊造口引流或胆总管置管引流胆汁。胰管置管外引流胰液,胰床放置三腔三套引流管。待病情稳定后再重建消化道。

　　(3)对于胰腺Ⅴ级损伤,胰头部、十二指肠严重广泛破坏时亦选用胰十二指肠切除,但不重建消化道。即使在再次手术时,消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合。由于外伤胰腺胰管不扩张,质地柔软,胆管亦不扩张,这种情况下行消化道重建对经验不足的医生来说是一个挑战,吻合口漏的发生率可能很高。手术完成后,暂时关腹。上述简化手术完成后,病人送回SICU,并立即开始继续复苏。复苏的重点应该着眼于迅速恢复体温,纠正凝血障碍和酸中毒,通气支持。此外,还应早期使用生长抑素等抑制胰液分泌,同时注意肠内或肠外营养支持,广谱抗生素联合应用,预防和控制感染。并争取在术后72 h内病人复苏成功,生理潜能初步改善后,行确定性手术治疗。进行确定性手术的主要内容包括去除填塞,探查忽略的较次要创伤,重新处理DCS遗留问题(如胰肠、胆肠和胃肠吻合术的重建消化道手术等) ,关闭腹腔。