特殊类型的急性腹膜炎

    腹部食管的穿孔可由医源性穿孔引起(例如食管镜检查,气囊或探条扩张),发生于横膈上下的食管.胃饱胀时的剧烈呕吐可引起食管破裂(Boerhaave综合征),这是催吐损伤的最严重类型.发生在这些情况后的左上腹痛,左胸痛或肩痛应提醒医师立即进行吞咽钡剂或泛影葡胺(gastrografin)检查.如果存在穿孔,需要立即手术,因为腹膜炎或脓胸引起的死亡率可随着时间的耽搁而迅速增加.

    胃或十二指肠溃疡穿孔可引起严重的腹膜炎,死亡率几乎为20%.患者可能有消化性溃疡病史,但在约33%患者中,首发症状为突然发作的严重上腹痛.如果在患者症状发生后不久进行检查,其疼痛可能相对较轻,仅显示轻度压痛及蠕动减弱或消失.然而,在几小时内可有呕吐,上腹部或全腹压痛和痉挛.

    穿孔后6小时进行直立位腹部X线检查将在约50%的患者中显示一侧或双侧膈下有气体；随着时间推移,这种体征更为常见.若诊断不能肯定,可将泛影葡胺经内置鼻胃管中注入胃内可显示穿孔(泛影葡胺与标准钡剂不同,并不刺激腹膜).手术越早,成功的机会越大.单纯进行穿孔修补术或彻底手术(伴胃切除术或幽门成形术的迷走神经切断术)应取决于患者的病史(例如溃疡病)和状况.

    小肠穿孔可能由绞窄性梗阻,Meckel憩室穿孔引起.腹膜炎的诊断必须根据严重腹痛,压痛及蠕动消失的临床症状而作出.除膈下游离气体外,X线检查的价值不大,因有可能无异常发现.由于6小时内可发生坏疽和穿孔,故必须迅速进行剖腹探查术.

    阑尾穿孔可发生在任何年龄,但是儿童和年轻患者腹膜炎的最常见原因.在儿童中,由于网膜发育较差,腹膜炎易于弥漫,在中,局限性腹膜炎和脓肿形成则较为常见.右下腹或全腹有压痛提示炎症的范围.

    若儿童有高热,应于术前尽可能降温.在中,抗生素的选择包括头孢甲氧霉素每日80~160mg/kg,分4次或丁胺卡那霉素每日15mg/kg,分3次加氯洁霉素每日20~40mg/kg,分4或3次给予.对儿童也可选用同样抗生素,但剂量随着年龄及体重而相应调整.插入鼻导管和导尿管并计尿量.通过静脉输液保证水电解质平衡.在晚期患者中,患者状况不可能在数小时内改善.如果脓肿和炎性肿块形成,手术可能仅限于脓肿的引流,一旦有可能,应同时切除阑尾.

    结肠穿孔可由梗阻,憩室炎,炎性疾病,中毒性巨结肠而引起.有时穿孔是自发性的.在结肠梗阻存在时,可发生盲肠穿孔,若盲肠直径≥13cm时,这种灾难随即发生.乙状结肠或右侧结肠憩室炎穿孔是结肠穿孔所致腹膜炎中最常见的原因.应用强的松的患者容易引起这种穿孔；它们也可能发生在结肠任何部位；在本质上可为静止穿孔.其他免疫抑制剂(例如细胞毒制剂)也能增加穿孔的危险.导致穿孔的其他疾病有溃疡性结肠炎,克罗恩病或任何原因引起的中毒性巨结肠.这些疾病引起的腹膜炎几乎都需要作结肠切除术.

    急性坏死性小肠结肠炎发生于新生儿(参见第206节坏死性小肠结肠炎).由于肠穿孔和腹膜炎,约25%患者需要进行剖腹术.

    小肠或结肠的血管性病变能引起坏疽和腹膜炎.通常可累及肠系膜上血管分布范围,但是由肠系膜上动脉支配的区域可因主动脉瘤切除时该动脉的分离而失去血供.腹膜炎急性发作前持续数周或数月的腹绞痛提示与血管动脉粥样硬化病变有关的肠系膜上动脉或分支的急性血栓闭塞.另外,近期有房性心律不齐,心肌梗死或心内膜炎史高度提示肠系膜上动脉栓塞及其所引起的肠缺血.这些疾病的特点是疼痛的严重程度远超过发病早期的体格检查所见.白细胞计数可达20000/μl或30000/μl.肠系膜静脉血栓形成与真性红细胞增多症,严重肝病及避孕药的应用有关,但它也可以是特发性的.动脉造影术将可发现静脉病变的性质.

    非闭塞性肠缺血是肠道在无明显器质性血管闭塞时的部分或全层坏死.这种情况可由于较长时间的休克或心肺分流术所引起,此时肠系膜血流量下降.在考虑该诊断的患者中,必须进行动脉造影.如证实是器质性血管病变,应予手术,而弥漫性痉挛则可能以血管扩张剂治疗有效.穿透性肠坏死和腹膜炎必须采用肠切除术进行治疗.所有这些病变的死亡率是非常高的.

    穿孔的胆囊或胆道可引起穿孔.急性胆囊炎可引起胆囊穿孔,后者常导致局部脓肿,偶可造成弥漫性腹膜炎.手术应包括胆囊切除术.引起胆汁性腹膜炎的最常见原因是胆囊切除术时的胆管医源性损伤.

    急性原发性腹膜炎可引起弥漫性腹痛,发热及伴有呕吐,腹泻或便秘的肠梗阻.肺炎球菌性腹膜炎虽不常见,但是急性原发性腹膜炎的最常见原因,其主要发生于年轻女性.细菌经阴道而入似乎是原因之一.然而,25%患者为男性,故败血症可能是另一原因.其他病菌(例如链球菌,葡萄球菌)也可能引起原发性急性腹膜炎；绝大多数患者与败血症有关.若怀疑该病,可能要进行腹穿放液.如果发现是肺炎球菌,葡萄球菌或淋球菌,应立即从静脉中给予适当的抗生素治疗.若未见液体或涂片为革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性细菌的混合感染,则需要进行剖腹术.

    胰腺炎首先造成腹膜后的渗出液,但不久便累及腹膜腔.它是一种化学性腹膜炎,开始时在渗出液中具有高水平的淀粉酶,后来可发生来自胃肠道的细菌污染.如果诊断看来是肯定的,且无创伤的因素,早期常应避免进行剖腹术,应将手术留待胰腺炎的并发症如胰腺坏死,脓肿或假性囊肿.然而保守治疗无改善者可能是早期手术的指征.