皮肤及皮科用药小常识

        皮肤是人体最大的器官,总重量占体重的5%-15%,总面积为1.5-2平方米,厚度因人或因部位而异,为0.5-4毫米。皮肤覆盖全身,它使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。人体皮肤的简单结构。皮肤结构 皮肤由表皮、真皮和皮肤组织构成,并含有附属器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲、血管、淋巴管、神经、肌肉等)。

　　■表皮：表皮是皮肤最外面的一层,平均厚度为0.2毫米,根据细胞的不同发展阶段和形态特点,由外向内可分为5层。
　　(1)角质层：由数层角化细胞组成,含有角蛋白。它能抵抗摩擦,防止体液外渗和化学物质内侵。角蛋白吸水力较强,一般含水量不低于10%,以维持皮肤的柔润,如低于此值,皮肤则干燥,出现鳞屑或皲裂。由于部位不同,其厚度差异甚大,如眼睑、包皮、额部、腹部、肘窝、国窝等部位较薄,掌、跖部位最厚。若角质层异常增厚,称为角化过度；若角质层有细胞核残存,称为角化不全。
　　(2)透明层：由2-3层核已消失的扁平透明细胞组成,含有角母蛋白。能防止水分、电解质和化学物质的透过,故又称屏障带。此层于掌、跖部位最明显。
　　(3)颗粒层：由2-4层扁平梭形细胞组成,含有大量嗜碱性透明角质颗粒。颗粒层细胞由正常的2-4层增至多层时,称为粒层肥厚,常伴有角化过度；颗粒层消失,常伴有角化不全,但正常粘膜无颗粒层(硬颚及舌背除外)。
　　(4)棘细胞层：由4-8层多角形的棘细胞组成,由下向上渐趋扁平,细胞间借桥粒互相连接,形成所谓细胞间桥。
　　(5)基底层：由一层排列呈栅状的圆柱状细胞组成。此层细胞不断分裂(经常有3%-5%的细胞进行分裂),逐渐向上推移、角化、变形、形成表皮其他各层,最后角化脱落。基底细胞分裂后到脱落的时间,一般认为是28日,称为更替时间,其中自基底细胞分裂后到颗粒层最上层为14日,通过角质层到最后脱落为14日。 基底细胞间夹杂一种来源于神经嵴的黑色素细胞(又称树枝状细胞、明细胞),占整个基底细胞的4%-10%,能产生黑色素(色素颗粒),决定着皮肤的颜色。

　　■真皮：来源于中胚叶,由纤维、基质和细胞构成。接近于表皮之真皮称为层,又称真皮浅层；其下称为网状层,又称真皮深层,两者无严格界限。
　　(1)纤维 有胶原纤维、弹力纤维和网状纤维三种。 A、胶原纤维：为真皮的主要成分,约占95%,集合组成束状。在层纤维束较细,排列紧密,走行方向不一,亦不互相交织。在网状层纤维束较粗,排列较疏松,交织成网状,与皮肤表面平行者较多。由于纤维束呈螺旋状,故有一定伸缩性。 B、弹力纤维：在网状层下部较多,多盘绕在胶原纤维束下及皮肤附属器官周围。除赋予皮肤弹性外,也构成皮肤及其附属器的支架。 C、网状纤维：被认为是未成熟的胶原纤维,它环绕于皮肤附属器及血管周围。
　　(2)基质：是一种无定形的、均匀的胶样物质,充塞于纤维束间及细胞间,为皮肤各种成分提供物质支持,并为物质代谢提供场所。
　　(3)细胞主要有以下几种： A、成纤维细胞：能产生胶原纤维、弹力纤维和基质。 B、组织细胞：是网状内皮系统的一个组成部分,具有吞噬微生物、代谢产物、色素颗粒、异物等的能力,起着有效的清除作用。 C、肥大细胞：存在于真皮和皮下组织中,以真皮层为最多。其胞浆内的颗粒,能贮存和释放组织胺及肝素等。

　　■皮下组织：来源于中胚叶,在真皮的下部,由疏松结缔组织和脂肪小叶组成,其下紧临肌膜。皮下组织的厚薄依年龄、性别、部位及营养状态而异。有防止散热、储备能量和抵御外来机械性冲击的功能。

　　■附属器
　　(1)汗腺 A、小汗腺：一般称为汗腺。位于皮下组织的真皮网状层。除唇红部、龟头、包皮内面和外,分布全身。而以掌、跖、腋窝、腹股沟等处较多。汗腺可以分泌汗液,调节体温。 B、大汗腺：主要位于腋窝、乳晕、脐窝、肛周、外生殖器等部位。青春期后分泌旺盛,其分泌物由细菌分解,产生特殊臭味,是臭汗症的原因之一。
　　(2)皮脂腺：位于真皮内,靠近毛囊。除掌、跖外,分布全身,而以头皮、面部、胸部、肩胛间、等处较多。唇红部、、龟头、等处的皮脂腺直接开口于皮肤表面,其余开口于毛囊上1/3处。皮脂腺可以分泌皮脂,润滑皮肤和毛发,防止皮肤干燥,青春期以后分泌旺盛。
　　(3)毛发：分长毛、短毛和毳毛三种。毛发在皮肤表面以上的部分称为毛干,在毛囊内的部分称为毛根,毛根下段膨大的部分称为毛球,突入毛球底部的部分称为毛。毛含丰富的血管的神经,以维持毛发的营养和生成,如发生萎缩,则发生毛发脱落。 毛发呈周期性地生长与休止,但全部毛发并不处在同一周期,故人体的头发是随时脱落和生长的。一同类型毛发的周期长短不一,头发的生长期约为5-7年,接着进入退行期,约为2-4周,而进入休止期,约为数个月,最后毛发脱落。此后再过度到新的生长期,长出新发。故平时洗头或梳发时,发现有少量头发脱落,乃是正常的生理现象。
　　(4)甲：可分为甲板和甲根两部分,露出部分为甲板,近端半月形白称为甲半月,被皮肤覆盖的部分为甲根。甲板深面是甲床,相当于棘细胞层和基底甲。甲床的最后部分为甲母,是甲的发生区。围绕甲板两侧和后部的皮肤皱褶,称为甲皱襞。指甲的生长速度较趾甲为快。

　　■血管、淋巴管、神经和肌肉

　　(1)血管：表皮无血管。动脉进入皮下组织后分支营养皮下组织,上行至皮下组织与真皮交界处形成深部血管网,分支营养毛、汗腺、神经和肌肉。
　　(2)淋巴管：起于真皮层内的毛细淋巴管盲端,沿血管走行,至浅部和深部血管网处,形成浅部和深部淋巴管网,逐渐汇合成较粗的淋巴管,流入所属的淋巴结。淋巴管是辅助循环系统,可阻止微生物和异物的入侵。
　　(3)神经：分感觉神经和运动神经两种。感觉神经来自脊神经和脑神经,为有髓神经,其末端失去髓鞘,成为游离神经末梢,接受各种刺激。近年来研究表明,神经传导的速度与神经的直径成正比,不同刺激引起的神经冲动,其传导亦与此有关,如直径大于10微米,神经传导为30-60米/秒,对触觉、压觉等机械性刺激传导较好；中等直径的神经纤维,传导速度为10-20米/秒,对温度刺激传导较好；直径小于5微米的神经纤维,传导速度为1-2米/秒,与痛觉和痒觉悟的传导有关。 运动神经来自植物神经系统,为无髓神经,分布于皮肤的血管、平滑肌和汗腺中,并调节其功能。 (4)肌肉：皮肤的肌肉除少数横纹肌外,主要为平滑肌。平滑肌中,主要是立毛肌,收缩时毛发竖立,对皮脂排出等起着重要作用。阴囊和乳晕的肌肉,均为平滑肌,血管壁、汗腺周围也为平滑肌,面部表情肌为横纹肌。

　　●皮肤的功能

　　皮肤的功能主要是参与整个人体的平衡及与外界环境的统一。
　　(1)保护作用：皮肤覆盖在人体的表面,表皮坚韧柔软,真皮富有弹性,皮下组织具有软垫作用,故能缓冲机械性的冲击。角质层和透明层是电流的不良导体,并能抵抗轻度酸、碱的刺激和阻止水分、细菌的侵入。角蛋白和黑色素能将大部分日光折射,并能吸收紫外线光谱,从而保护机体免受日光的损伤。
　　(2)感觉作用：皮肤内有大量感觉神经末梢,能接受外界刺激,能通过神经传导和大脑皮层的分析,产生冷、热、触、压、痛、痒等感觉。
　　(3)调节体温作用：皮肤是热的不良导体,以保持体温的恒定。外界气温降低时,皮肤的毛细血管收缩,汗液减少,以防止体内热量外散；外界气温升高时,血管扩张,汗液分泌增多(每蒸发1毫升汗液需0.5千卡热量),以利散热。此外,体表周围空气的对流和传导作用,对体温的调节也有一定意义。
　　(4)分泌和排泄作用 A、汗液的分泌：受体温调节中枢控制,平时不显性发汗每24小时可达500毫升左右,当气温升高、精神紧张、焦虑恐慌等可立即引起发汗,大量发汗可使钠、钾排出,造成电解质紊乱。在肾功不能不全时,发汗量可相应地增加,以协助排泄体内代谢后的产物。汗液呈酸性反应,其中水分占99%以上,其他为钠、钾、氯、乳酸、尿素等。 B、皮脂的排泄：皮脂的排泄不受神经的控制,皮脂呈酸性反应,脂肪酸、胆固醇等。皮脂在皮脂腺内积聚,到一定程度时,导管内压力增加,使皮脂从毛囊口排出到体表。在体表与汗液和体表水分形成一层乳化膜,当头皮皮脂排泄过多时,越用热水和肥皂洗头,皮脂排泄也就越多。此外,乳化膜还能使皮肤柔润,防止水分的过度蒸发和透入,中和碱性物质,抑制细菌、真菌的生长,起到保护皮肤的作用。
　　(5)吸收作用：皮肤具有一定的吸收作用,吸收的主要途径是渗透入角质层细胞,再经表皮其他各层到达真皮而被吸收；此外,尚可通过毛囊、皮脂腺和汗腺导管而被吸收。至于吸收程度和角质厚度、单位面积内皮肤附属器数量、皮肤含水量、药物的剂型和浓度有关。如掌、跖角质层较厚吸收作用就较差,耳后角质层较薄、附属器数量较多吸收就较强,皮肤被水浸软后吸收作用也就较强,水溶性物质不易被吸收,而脂溶性物质如维生素A、D、K及酚类化合物、激素等则较易被吸收。所以,在使用外用药物时,要注意药物被吸收而引起中毒。
　　(6)代谢作用：皮肤除储藏着大量的水分和脂肪外,还有蛋白质、糖、维生素等,这些物质都参与整个人体的代谢,所以,当人体的代谢发生障碍时,可影响皮肤的正常代谢,导致某些皮肤病的发生。反之,皮肤的低谢发生障碍时,也可影响整个机体的代谢。 皮肤是身体储藏水分的重要器官,约占人体水分的18%-20%。在皮肤有炎症时,一般可引起钠和水的增加,因此,限制水和盐的摄入,对疾病有一定好处。 脂肪在代谢中起到重要作用,如在营养缺乏时,可氧化产生必需的能量,表皮内的7-脱氢胆固醇经紫外线照射后能转化为维生素D3。 蛋白质的代谢对表皮细胞的分裂和分化,起重要作用。角质层含有丰富的角蛋白,如因患病而大量脱落时,则蛋白质也大量丢失。 糖原在正常表皮细胞中含量较少,但在银屑病等时,细胞分裂加速,糖原也增加。肯皮中葡萄糖含量相当于血浆中含量的2/3左右。糖尿病患者皮肤中葡萄糖含量增加,易发生化脓性和真菌性感染,如疖、体癣、念珠菌病等。在表皮中,糖分解成乳酸,这对皮肤的酸性反应起一定的作用。 维生素的代谢与皮肤的关系也很密切,维生素缺乏时,常先在皮肤上发生变化,如维生素A缺乏时,可产生角化过度。

　　●影响药物经皮吸收的各种因素

　　人体的皮肤具有吸收外界物质的能力,药物涂擦到皮肤表面必须透过皮肤组织,进而到达血管和淋巴管才能发挥治疗作用,这种过程称为"经皮吸收"。皮肤吸收主要通过角质层、毛囊皮脂腺和汗腺三个结构进行。而角质层几乎承担着皮肤屏障的全部任务。通过角质屏障的途径有二：一是穿透细胞膜吸收,二是通过角质细胞惮隙吸收。此外经过毛囊皮脂腺和汗管、汗腺透入少量药物也是一条不太重要的途径。

　　●影响皮肤吸收的生理因素

　　(1)年龄与性别：新生儿与的皮肤通透性几乎相同,但早产儿的皮肤通透性比足月新生儿和皮肤大10倍。另外新生儿药物透皮吸收的增加与新生儿体表面积和体重比例有关,伴随体重增加,体表面积也亦在增加,但体表面积增加速度却较慢,每单位体重的相对体表面积,新生儿却比快7倍,因此在相同部位皮肤表面涂擦同一药物时,由于吸收的组织浓度在婴幼儿比高,由此导致全身中毒的危险性亦要比大得多,就此点而言注意药物的用量是很重要的。男、女性别之间的皮肤吸收几无差异。
　　(2)身体部位：人体各部位的皮肤通透性有明显差异,其中以阴囊皮肤的通透性最大,面部、前额和手背比躯干、前臂和小腿的透皮吸收好,四肢屈侧比伸侧好,以掌跖部最差。这主要是由于皮肤角质层的厚薄和毛囊皮脂腺的多少有关,例如掌跖部的角质层最厚,皮脂腺最少,因而屏障最大,相应透过的药物就会减少。

　　●影响皮肤吸收的病理因素

　　(1)皮肤损伤：皮肤由于机械、物理、化学、创伤等损伤,破坏了皮肤结构,不同程度地损伤了角质层的屏障作用,致使吸收的途径敞开,对药物的吸收明显增加。
　　(2)炎症：皮肤发生炎症时血流加快,经表皮到真皮的药物很快被移去,使表皮与深层组织间的药物浓度差距加大,促使药物更易透入。
　　(3)皮肤水合程度：皮肤的角质层可被水合,所谓水合就是角质细胞与水分亲合,跟水分结合后使细胞体积膨大,角质层肿胀疏松。这是因为角质细胞膜实际上是一层半透性渗透膜,当含水量增加时,膜孔直径增大,组织紧密性降低,形成孔隙,使药物的渗透吸收增加。皮肤的水合程度决定了皮肤的柔软性,水合程度好使皮肤柔嫩细腻。一些药物或封包(即用塑料薄膜、胶布包裹皮肤)可显著地提高角质层的含水量,封包条件下的角质层含水量可由15%增加到50%,增加药物的吸收,提高疗效。

　　●影响皮肤吸收的物理因素

　　(1)湿度：外界湿度低,角质层内水分降到10%以下时则角质层吸收水分能力明显增加。但当外界湿度升高时,由于角质层内外水分的浓度差减少而影响了皮肤对水分的吸收,因此随之对其他物质的吸收能力也相应降低。
　　(3)皮肤渗透促进剂(透皮促进剂)：透皮促进剂作用于皮肤上时,可改变皮肤渗透率,提高药物的溶解和扩散程度,导致药物的通透性增加。在外用药剂中加入前者可明显增加药物的释放、渗透和吸收。迄今已发现的透皮促进剂按化学性质可分为非极性、极性、表面活性三大类。常用的品种在二甲基亚砜(DMSO)和氮酮(AZONE)。前者是一种溶剂,能溶解多种药物,又被称为"万能溶媒",它不但可增加药物在溶媒中的溶解可促进吸收；同时尚可延长药物在角质层的贮存时间以增加药效。氮酮可使皮肤角质层中的类脂产生不规则排列,进而使细胞中脂质包层开裂,促使药物易于通过。

　　●影响皮肤吸收的药剂因素

　　(1)药物浓度：一般规律为药物浓度越高,经过皮肤吸收愈多,但也有少数药物浓度过高使角蛋白凝固,反而影响药物的吸收。例如酚在低浓度时皮肤吸收良好,而在高浓度时吸收不良并损伤皮肤。
　　(2)药物剂型：剂型对药物吸收有明显的影响。粉剂、水剂很难被吸收,霜剂中药物可被少量吸收,软膏或硬膏剂可促进药物的吸收。有机溶媒(乙醇、、等)可增加一些脂溶性和水溶物的吸收,另外水溶物则在水包油型乳剂(水层在外层)中易经皮吸收；而油溶物则在油包水型乳剂(油层在外层)中易于经过皮肤吸收。
　　(3)药物性质：一般脂溶物较水溶物易于穿透皮肤,如挥发油、苯酚、水杨酸、性激素、脂溶性维生素、肾上腺皮质激素等。也有另一论点认为皮肤的细胞膜是类脂性的,非极性较强,而组织液又是极性的,故既具有一定脂溶性并兼有适当水溶性的药物对皮肤的穿透力最大。例如有机磷农药兼具水溶和脂溶的特性,很易吸收而造成中毒。如药物在油、水中都难于溶解的则很难透过皮肤被吸收,而非常亲油的药物只聚积在角质层而不被吸收。 另外,药物的颗粒大小也影响吸收,颗粒越小透过皮肤间隙的可能性越大。

　　◆皮肤科用药的选择与应用 皮肤科用药包括外用和内服两个方面,而外用药则是治疗皮肤病的主要部分,选择和应用首先要针对病因处理,对症治疗,减轻或缓解患者的自觉症状,其次是合理选用药物,坚持治疗。

　　◆皮肤病的用药原则

　　(1)对症治疗：针对症状和引起的原因选用药物,如皮肤化脓性感染应选用消毒防腐药或抗生素(俗称消炎药)治疗；皮肤浅表性真菌(俗称霉菌)感染选用抗表浅性真菌药治疗；皮肤寄生虫感染(如疥虫、螨虫、阴虱)选用杀虫药处理；皮肤病毒性感染应选用抗病毒药；皮肤过度角质增生可选用角质剥脱药处理；如皮肤瘙痒时可选用局部麻醉药或清凉剂治疗。
　　(2)整体治疗：有些皮肤病的发生与病情发展与人的整体有着密切关系,因此治疗应从整体着手,则需配合口服给药。有时病因各异或暂时不清,但暂时可采用对症处理,减轻症状,继而全身治疗。

　　◆皮肤病的用药选择

　　(1)药物选择：首先要弄清药物的性质和作用,这是基于皮肤损伤的性质决定的。皮肤科的药和种类很多、性质和作用各异,主要有清洁药、温和保护药、局部麻醉药、止痒药、消毒防腐药、抗生素、抗真菌药、抗病毒药、杀虫药、收敛药、角质生成药、角质剥脱药、腐蚀药、刺激药等。
　　(2)剂型选择：皮肤科用药,除必须掌握药物性质外,还应注意到浓度和剂型。例如水杨酸,浓度为1-2%时有促进角质生成作用,5%时有角质剥脱作用,而10%以上时则有腐蚀作用。又如急性湿疹,在渗出期采用湿敷方法可收到显著疗效,若用软膏剂反可使炎症加剧、渗出增加,也不可采用粉剂,因可使其结痂。相反对急性无渗出性糜烂则宜用粉剂或霜剂等。
　　(3)浓度选择：使用外用药时也应注意全身和患病的局部情况,较幼嫩皮肤处用药浓度宜稍低,待观察耐受情况后再酌增减浓度。皮肤病急性期用药宜平和,以免造成刺激；而慢性期用药宜加强,以争取早日痊愈,缩短治疗时间。另皮损面积过大时,用药浓度应慎重,必要时先局部试用,以防过敏。 给药方法也应注意,要认真、详细阅读药品说明书,如创面必须先于清洗后再用药,如应用粉剂或洗剂一日应多涂擦数次,以避免因用法不当而降低疗效或增加不良反应的发生率。刺激物不要用于急性病症。

　　★★★皮肤病的预防 皮肤病是常见病,预防时十分重要的,对保障人体健康,生活安宁和促进生产有着普遍的意义。在皮肤病的预防中,主要应注意以下几点：
　　(1)保护皮肤完整,避免损伤,对已发生的微小损伤应及时处理,以预防继发感染；
　　(2)保持皮肤清洁,减少刺激；
　　(3)加强体育锻练(冷水浴、日光浴、户外运动),提高抵抗力,改善皮肤营养状况；
　　(4)对已发生的皮肤病,应予及时的、合理的、妥善的治疗,有的放矢,早日消除病因,控制病程,缓解症状。

　　★★★皮肤科用药标识物的内容要求

　　各项内容必须符合《国家非处方药审批管理规定》第三章要求。
　　各种药物制剂应用各自的适应症、详细用法9包括应涂敷于何部位)、注意事项、禁忌证和可能产生的不良反应。

　　★★★药品说明书上应有以下内容。

　　(1)本品说明书上有应有以下内容。
　　(2)在涂敷部位有烧灼感或产生瘙痒、局部发红、肿胀、出疹等情况,应停止用药,并将局部药物洗净,必要时应向医师咨询。
　　(3)本类药物(外用)一般连续应用不超过1周,如未好转应向医师咨询。
　　(4)本类药物应放置于儿童不能触及的地方。