心房起搏治疗心房颤动
http://zhuanti.qm120.com 2005-11-02 13:52:12
关键词：心房起搏；治疗；心房颤动(房颤) 近年来起搏器新功能如自动频率夺获心房起搏方式，频率平稳功能，频率适应性功能的出现，以及双心房同步或心房多部位起搏技术的临床应用，明显提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏已成为治疗心房颤动(房颤)的重要、有效的方法。
一、治疗和预防心房颤动的心房起搏方式
按照心房起搏部位，治疗和预防房颤的心房起搏可分为两种①单部位心房起搏[1]：单部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右侧房间隔、界嵴、冠状静脉窦开口附近等部位。右心耳是目前最常采用的部位，仅需被动固定方式的心房导线电极则可。而高位右房或房间隔心房起搏需主动固定方式的心房导线电极。从治疗和预防房颤的效果讲，高位右房起搏可能最差，因为房颤发生的基质之一是心房肌不应期的频率自适应性降低，这种不应期的病理性降低在高位右房部位最明显，因而该部位起搏时，房颤的治疗及预防效果差。房间隔部位起搏可能是最好的选择，因为房间隔是房内缓慢传导或阻滞最常发生部位，并且，房间隔距右房、左房都较近，起搏时可减少右房和左房除极与复极的离散程度；②多部位心房起搏[2]：多部位心房起搏分成双房同步或右房多部位起搏两种。1994年Daubert首先倡导应用双房同步起搏，这种起搏技术是在原有的右房起搏的基础上，将特殊的冠状静脉窦导线电极置放在冠状静脉窦内进行同步左房起搏。直接起搏部位是冠状静脉窦血管壁，但因冠状静脉窦行走于左侧房室沟，其与左房的距离比与左室的距离近约1 cm，因此冠状静脉窦起搏可以间接地起搏左房后壁，甚至后侧壁。通过Y型转接器把右房和左房导线组合后再与起搏器顶盖上的心房插座连接，进行双房同步起搏。房内折返的缓慢传导区常位于左房后壁、左右房间隔，而房性早搏常使原来就存在的房间传导障碍加重，引起心房电活动离散度加剧，促使房内折返的发生。双房同步AAT起搏方式，可使窦性心律或起搏心律时，以及左、右心房的房性早搏(房早)，都能达到电活动的双房同步。双房同步起搏可使P波时限从单房起搏的(209±38) ms下降到(108±13) ms。双房电活动的再次同步，可有效地降低房颤的复发。1组30例阵发性房颤患者经双房同步起搏治疗，29例有效。Prakash报道了北美和欧洲多中心心房起搏治疗房颤的效果。40例药物难治性房颤的复发率，单部位右房起搏是双房同步起搏的3倍。
Saksena等首先应用右房多部位起搏技术。1根电极导线常规放置在右心耳或应用主动固定式电极放置在右房侧壁，将另1根主动固定式电极放置在右房间隔、界嵴或冠状静脉窦开口的下方。多部位心房起搏可消除界嵴、房间隔部、冠状静脉窦口等部位存在的缓慢传导，使房内传导时间缩短，P波变窄。欧洲3个多中心、前瞻性、随机的研究表明，多部位右房起搏治疗房颤的作用令人鼓舞。Stephanie报道了1996年5月开始，包括120名患者的多中心研究的结果，治疗使原有的房间传导阻滞明显减轻后，房颤、心房扑动(房扑)发生次数明显减少。冠状静脉窦口主动固定式导线放置技术令人满意，随访24个月未发现导线脱位，起搏功能良好。
二、心房起搏治疗和预防心房颤动的临床疗效
回顾性的临床总结证实，高位右房起搏可明显减少房颤的复发率。Sgarbossa发现DDD起搏的患者中，5年中房颤复发率16%，而对照的VVI起搏患者的房颤复发率32%。Rosenqvist在起搏器长期随访中发现，AAI起搏患者的房颤复发率9%，VVI起搏患者69%。Hesselon病例组中，DDD起搏的房颤复发率7%，VVI起搏者为43%。前瞻性的研究也证实，心房起搏治疗能减少房颤的复发，Anderson报道的病态窦房结综合征(病窦)患者用AAI起搏，房颤发生率12%，而VVI起搏为28%。
近年用于临床的双房同步或右房多部位起搏技术与高位右房单部位起搏相比，治疗房颤的作用明显提高。Saksena比较了右房多部位起搏和右房单部位起搏治疗房颤的作用，结果右房多部位起搏时，患者将抗心律失常药物由3.5种减到1.4种的情况下，80%的患者维持窦性心律。国内1组双房起搏治疗房颤、房扑的报道，有效率达81.25%。晚近，Giuseppers报道的资料表明，双房同步起搏治疗伴有房间阻滞的房颤的有效率几乎为100%。
三、心房起搏治疗和预防心房颤动的机制[3]
房颤发生的主要因素包括触发因素和基质因素，触发因素主要是房早或房性心动过速(房速)，而基质因素包括结构、功能和启动等3方面因素(图1)。心房起搏治疗和预防房颤的作用机制是综合的、多方面的，针对触发因素和基质因素的各个环节。
图1 心房颤动发生机制示意图
A条：心房起搏频率较高，节律稳定；B条：心房起搏频率下调，出现房性早搏；C、D条：心房起搏频率低于70次/min，心房颤动、心房扑动发生
图2 心房起搏超速抑制治疗心房颤动
(1)抑制房早：适时的房早可以引发房颤。而且，触发房颤的房早比未触发房颤的房早明显提前。Capucci报道20例患者，引发房颤的房早的配对间期平均(412±68) ms，未能引发房颤的房早配对间期(470±67) ms。Bennett报道的资料中，引发和未能引发房颤的房早配对间期分别为(300±26) ms及(371±44) ms。应用较高频率的心房起搏对房早有超速抑制作用，常选用80～95次/min的起搏频率，初始阶段患者可能感心悸不适，甚至不能耐受，但经细致解释后，患者顺从性和适应性将提高，有时需服用β受体阻滞剂；利用其负性肌力作用缓解患者的不适症状。应当了解，当心房起搏频率下调，特别是低于70次/min时，房颤复发的机率将明显提高(图2)。
(2)缩短房早引起的房内缓慢传导时间：房早诱发房颤的原因之一是房早引起明显的房内传导时间延长，加剧左、右房电活动的离散。针对这一环节，目前应用的双房或多部位心房起搏，就是将1根电极导线放置在常出现缓慢传导的房间隔、左房后壁(邻近肺静脉处)等部位，当房早发生后，AAT起搏方式将触发这些部位的心房起搏，大大缩短了房早后可能在这些部位的缓慢传导。晚近资料证明，双房或多部位同步起搏可将配对间期短的房早引起的传导延缓减少25%，使56%～67%的患者房颤的诱发被阻止。
(3)缩短房内传导时间：房内缓慢传导是房颤发生的电生理基质之一，这种缓慢传导来自两方面因素①生理性：心房肌的不应期和传导性都有频率自适应性，即心率越快，不应期越短，传导性则强，反之亦然。因此，当心率缓慢时，心房肌可以出现生理性传导缓慢；②解剖学：心房内的缓慢传导区常位于心房病变区域或房内的解剖屏障周围，如上、下腔静脉、冠状静脉窦开口、肺静脉周围、界嵴、卵圆窝、房室瓣环及房间隔等部位。上述两种传导缓慢常呈现心动过缓依赖性。因此，频率较快的心房起搏可以缩短房内传导时间，减少房颤的发生。
(4)逆转异常的心房不应期：房颤患者的心房不应期的频率自适应性下降，表现在一般心率或较慢心率时，心房不应期也缩短。不应期的改变主要是有效不应期的缩短，功能不应期不缩短，相对不应期增宽。不应期的缩短，可使折返波长变短，因为波长≈传导速度×不应期。不应期缩短，或传导速度下降都可使折返波长变短，这可使同样大的心房中存在更多的折返子波，房颤就容易发生和持续。除此，这种病态的不应期缩短在心房的不同部位不一致，例如高位右房比冠状窦口更突出，这能解释Seidl 1995年发现的侧壁起搏时房颤的复发率高于心耳部起搏。上述心房不应期的异常也呈缓慢心率依赖性，通过较高频率的心房起搏可以使之部分逆转。
(5)降低心房节律周期的变异性：Mehra等发现，45%的阵发性房颤的患者房颤发生前心房节律周期的变异性有增大的趋向，差值常>200 ms，应用较快频率的心房起搏能够减少心房节律周期的变异性。同时，这种快频率的心房起搏在动物试验已证实，能够减少心房复极的离散度，减少房颤的复发。
(6)血流动力学作用：双房或右房多部位起搏，能够改变心房收缩力，提高收缩质量，增加心房的排空，改变血流动力学状态，较快频率的心房起搏也能够加强这种良性血流动力学作用。血流动力学改善的直接作用可使心房内压力下降，心房容积缩小。一般认为心房内必须同时存在5～6个以上的子波折返，房颤才能发生及维持，心房容积的缩小，必然减少了折返子波存在的空间，这在房颤的治疗和预防机制中至关重要，这也是临床医师观察到DDD起搏器能够明显减少房颤复发的重要机制。
(7)其他方面：不论是单部位还是多部位心房起搏，都能改变心房除极和复极顺序，使不同部位心房肌电生理特性存在的各向异性减轻，进而减少房颤的发生。除此，频率较快的心房起搏还能消除停搏，消除短长或长短周期现象，这些都是房颤的重要启动机制。心房起搏时，规律的周期性电和机械活动还能减弱机械牵张(stretch)触发的房早和房颤。
四、心房起搏治疗和预防心房颤动的评价
疗效肯定：不论是用回顾性还是前瞻性的临床资料都已证实，心房起搏能够治疗和预防房颤，右房多部位起搏或双房同步起搏都具有这种治疗作用。
坚持超速抑制频率：心房起搏超速抑制房早是治疗和预防房颤的最重要机制。为取得临床较好的疗效起搏频率需达到80～90次/min。起初患者可能不适应，需医师不断耐心解释，持续高频率起搏疗效才会更明显。
不能替代药物：心房起搏治疗和预防房颤常是药物无效或不能耐受情况下应用，对大多数房颤患者，心房起搏的治疗是补偿性治疗，是配合药物治疗的辅助手段，不是一种替代药物治疗的方法。因此，不能在起搏治疗的同时偏废药物治疗[4]。
不同亚型不同侧重：引起房颤的基质很多，根据不同基质可将房颤患者分成不同亚型，如房间阻滞伴发的房颤，迷走神经性介导性房颤、病窦慢-快综合征性房颤等，这些不同的亚型应选用不同类型的心房起搏技术。
注意起搏器其他功能的综合利用：除上述心房起搏技术外，尚有起搏器其他功能，例如频率平稳功能(rate smoothing)可减少心动周期的变异，预防长短周期现象启动房颤的作用。频率适应性功能可使患者活动时仍保持持续的心房起搏，自动频率夺获心房功能能使超速抑制时患者不适症状较轻，又能持续达到心房起搏超速抑制的作用。临床医师应当注意起搏器这些功能的综合利用。
总之，心房起搏用于治疗和预防房颤的时间尚短，这项新技术还在摸索和发展中，为提高这一技术的认识和应用水平，还需积累更多的相关知识，积累更多的病例和经验。