高血压自我诊治指南

　　高血压大家都听说过，但是高血压是怎么形成的呢，很多人就比较模糊了，高血压是一种慢性病，随着时间的推移会对人体造成很大的伤害，高血压影响患者的生活质量，因此，关注高血压形成的原因，做好高血压的防治工作很关键。

　　高血压与正常血压

　　血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。

　　高血压与脑卒中危险性

　　无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。舒张压长期降低 5mmHg, 可使脑卒中的危险性减低 35 - 40%。不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。

　　高血压与冠心病危险性

　　血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。

　　高血压与心力衰竭和肾脏疾病

　　心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。(舒张压[译]当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。正常的舒张压为<90mmHg(12kpa) , 血压的单位为千帕，1千帕=7.6mmHg。)每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 四分之一。

　　中国高血压防治指南(1999, 2004年)

　　血压水平的定义和分类2004

　　分类 　　 收缩压(mmHg) 　　舒张压 (mmHg)

　　正常血压 　 　 <120 < 80

　　正常高值 　 　 120-139 80- 89

　　高血压 =>140 =>90

　　1级高血压(轻度) 140 - 159 90 - 99

　　2级高血压(中度) 　160 - 179 100-109

　　3级高血压(重度) 　>= 180 >= 110

　　单纯收缩期高血压 　>=140 < 90

　　当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

　　欧洲高血压指南2003

　　按高血压定义用不同血压测定方法的阈值

　　收缩压 舒张压

　　诊所测压 140 90

　　24小时动态血压 125 80

　　在家测压 135 85

　　心血管疾病的危险因素2004

　　收缩压和舒张压的水平(1-3级)，男性 > 55岁、女性 > 65岁，吸烟

　　血脂异常: 总胆固醇 > 6.5mmol/L (250mg/dl),

　　LDL-C>3.3 mmol/L(130mg/dl),或

　　HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

　　早发心血管疾病家族史:发病年龄　男<55岁;女<65岁

　　腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm，肥胖:BMI>=28g/m2

　　C反应蛋白>=1mg/dl

　　靶器官损害2004

　　左心室肥厚:心电图 Sokolow-Lyon>38mm

　　Connel>2440mV.ms

　　超声心动图:LVMI或X线

　　超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT>=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块

　　轻度血肌酐浓度升高:男115-133mmol/L(1.3-1.5mg/dl)

　　女107-124mmol/L(1.2-1.4mg/dl)

　　微量白蛋白尿:30-300mg/dl

　　白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

　　女>=3.5mmol/L(31mg/dl)

　　心血管危险因素水平分层1999,2004

　　其他危险因素

　　和病史

　　血压(mmHg)

　　1级 2级 3级

　　收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压>=180或

　　舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 >=110

　　I 无其他危险因素

　　II 1-2个危险因素

　　III >=3个危险因素

　　或靶器官损害

　　或糖尿病

　　IV 并存临床情况低危 中危 高危

　　中危 中危 很高危

　　高危 高危 很高危

　　很高危 很高危 很高危

　　危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益

　　绝对危险

　　危险性 (10年内心血管事件)

　　分层降压治疗绝对效益

　　(每治疗1000病人年预防心血管事件数)

　　10/5mmHg 20/10 mmHg

　　低危 < 15% <5 < 9

　　中危 15-20% 5-7 8-11

　　高危 20-30% 7-10 11-17

　　很高危 > 30% >10 >17

　　高血压患者临床评价

　　评价血压水平，排除或诊断继发性病因，评价靶器官损害及其严重程度，评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症。

　　诊所血压测量规范

　　至少安静休息5分钟;取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平;首诊测双臂血压;必要时加测立位血压;使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带;测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 (2-6mmHg/秒);收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相(消失音);血压单位用毫米汞柱(mmHg);一般取2次血压读数的平均值记录。

　　降压治疗的实施过程

　　对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层(低危，中危，高危，很高危);所有患者都应采用非药物治疗措施;

　　制定降压治疗计划，确定血压控制目标值

　　-　很高危/高危患者：　开始药物治疗

　　-　中危： 随访监测3 - 6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗

　　-　低危：随访监测 6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗

　　治疗随访，调整治疗方案

　　高血压的一级预防

　　一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能;可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率;多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压;血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免;生活方式的改善可以降低血压。

　　高血压治疗的目标2004

　　主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险;在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况;收缩压< 140 mm Hg(糖尿病患者: < 130 mmHg,老年人:<150mmHg)，舒张压< 90 mm Hg (糖尿病患者： < 80 mmHg)。

　　非药物治疗措施

　　减轻体重，BMI <=24;采用合理膳食：限制钠盐：每人每日<6克，减少脂肪：占总热量的30%以下，增加蔬菜/水果和鲜奶，控制饮酒：每日酒精量<20克;增加体力活动和运动;保持心理平衡;戒烟。

　　主要降压药物种类

　　利尿剂、ß 阻滞剂、钙拮抗剂、ACE 抑制剂、血管紧张素 II受体拮抗剂阻滞剂、定剂量复方降压制剂

　　降压药物治疗原则

　　1. 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

　　2. 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作;要达到此目的，比较好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物;其标志之一是血压谷峰比值>50%, 此类药物还可增加治疗的依从性。

　　3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗;2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

　　4. 长效制剂，一日一次(T/P >50%);24小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性;固定小剂量复方制剂;一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗;终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平;但可调整剂量。

　　影响降压药物选择的主要因素

　　具体患者的心脑血管危险因素状况;是否有靶器官损害或临床相关病症;是否有限制某类降压药物使用的临床情况;是否与其它必须使用的药物有相互作用;临床试验获得的证据强度;降压药物供应情况和价格及患者支付能力。

　　各类主要降压药选用的临床参考

　　利尿剂

　　适应症：　轻/中度高血压;老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭

　　禁用： 痛风

　　限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠

　　小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。

　　ß阻滞剂

　　适应症： 轻/中度高血压;劳力性心绞痛，心肌梗死后;快速心律失常，心力衰竭

　　禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病

　　血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

　　适应症：心力衰竭，心肌梗死后;糖尿病微量白蛋白尿，LVH

　　禁用： 妊娠, 双侧肾动脉狭窄;血肌酐 > 3mg/dl，高血钾

　　钙拮抗剂 (CCB)

　　适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病

　　禁用： 妊娠

　　限制： 非二氢类-心脏传导阻滞，心力衰竭

　　短效二氢类-不稳定心绞痛，AMI

　　(以上不适用于长效二氢类)

　　a-阻滞剂

　　适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大

　　限制： 性低血压

　　血管紧张素II受体拮抗剂

　　适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

　　与清晨血压“高峰 ”同时发生的心血管事件

　　心肌缺血，心肌梗死，突然心源性死亡，脑血管意外：栓塞、出血

　　用药选择

　　心力衰竭 ACEI, 利尿剂，CCB ?

　　老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢类，长效)

　　糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB

　　轻中度肾功能不全(非肾血管性) ACEI

　　心肌梗死 ß阻滞剂 (无内在拟交感作用)ACEI

　　稳定型心绞痛 ß阻滞剂，CCB

　　脂质代谢紊乱 a阻滞剂，ACEI, CCB

　　妊娠 甲基多巴，a a阻滞剂

　　前列腺肥大 a a 阻滞剂

　　不宜用

　　哮喘，抑郁症 ß 阻滞剂

　　痛风 利尿剂

　　心脏自律，传导阻滞 ß 阻滞剂 ， CCB(非二氢类)

　　肾血管疾病 ACEI, ARB

　　周围血管病 ß 阻滞剂

　　肝脏疾病 甲基多巴， 拉贝洛尔

　　血脂紊乱 ß 阻滞剂，利尿剂(大剂量)

　　妊娠 ACEI, ARB，利尿剂

　　推荐的降压联合治疗方案2004

　　现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和B阻滞剂;利尿药和ACEI或ARB;钙拮抗剂(二氢)和B阻滞剂;钙拮抗剂和ACEI或ARB;钙拮抗剂和利尿药;a阻滞剂和B阻滞剂。

　　必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。

　　提高降压治疗依从性的措施

　　医师与患者之间建立良好的沟通;让患者与家属知道治疗计划;强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用

　　特殊高血压人群的特殊考虑2004

　　老年人 降压治疗同样受益;应逐步降压，尤其体质较弱者;注意原有的和药物治疗后出现的性低血压;老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物;常需多药合用;有证据说明五类主要降压药均有益;80岁以上病人治疗是否有益尚待研究

　　冠心病 稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长作用钙拮抗剂;急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI;心梗后病人用ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂

　　心力衰竭 症状少者用ACEI和B阻滞剂;症状多的将ACEI、B阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用

　　糖尿病高血压 要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿药、B阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益;ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。

　　慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂

　　脑卒中 非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗

　　高血压的社区防治

　　策略： 全人群策略(一级预防);高危人群策略(二级预防)

　　组织形式：政府领导--主管部门--专业人员组成防治网

　　主要工作内容：健康教育;疾病和危险因素监测;人员培训;评估防治计划;改变不良环境;生活方式指导和卫生促进;高血压病人检出，治疗，随访。

　　温馨提示:力越大越要劳逸结合，保持心情开朗;多利用散步、做家务等机会锻炼身体;同时注意低盐低脂饮食、戒烟限酒等。此外，利用体检、看病等机会测量血压非常重要，能尽早发现问题，了解更多高血压相关知识可登录qiuyi网进行查阅。

　　参考文献：【《中医治疗调养高血压》《自我治疗高血压》】