慢性风湿性心脏病病因

　　病因

　　慢性风湿性心脏病是指急性风湿性，心脏病所遗留下来的心脏病变，以心脏瓣膜病变最为显著，即风湿性心瓣膜病或简称风心病，为国内最常见的一种心脏病。患者多为20～40岁青壮年，女性较多。

　　二尖瓣狭窄

　　症状

　　（１）代偿期

　　无症状或只有轻微症状，病人大多数能胜任一般的体力活动或劳动，但有明显的体征。

　　（2）左心房衰竭期

　　1.　呼吸困难和紫绀：呼吸困难多发生在劳累后，有时为阵发性，最后可发展为端坐呼吸。发生急性肺水肿时呼吸困难更为严重。紫绀见于鹳部和口唇，形成所谓“二尖瓣面容”。

　　2.　咳嗽：常见，多在夜间睡眠时及劳动后加重。大多为干咳，并发支气管炎或肺部感染时，常咳出粘液样或浓痰，并可有发热。

　　3.　咳血：可表现为痰液中带血丝，亦可发生大量咯血。并发急性肺水肿的病人咯血往往是粉红色泡沫粘液。

　　4.　如扩张的左肺动脉压迫左喉返神经可引起声音嘶哑，扩张的左心房压迫食管可产生吞咽困难等。

　　（３）左心衰竭期

　　右心衰竭产生体循环静脉郁血、肝肿大与压痛、下肢水肿和腹水等。

　　临床表现

　　（１）患者两鹳多呈紫红色，称二尖瓣面容。

　　（２）触诊　心尖搏动短促，有舒张期震颤。

　　（３）听诊　1.心尖区　第—．心音亢进，第二心音后有开测音及舒张期滚筒样杂音；

　　2肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；

　　3重度二尖瓣狭窄伴肺高压及右室扩大者可出现相对件三尖瓣关闭不全，在三尖瓣区可有收缩期吹风祥杂音；

　　4重度肺高压时，肺动脉瓣区可听到收缩期喀喇音及肺动脉瓣相对性关闭不全所致的舒张早期吹风样杂袭音。

治疗

　　（１）内科治疗　轻度狭窄，无明显症状者不需治疗。但要注意防治风湿热复发，避免劳累。并发快速心房颤动伴较快心室率者可应用洋地黄．

　　（２）外科治疗　

　　１二尖瓣分离手术适用于中度二尖瓣狭窄不伴关闭不全或主动脉瓣病变者；心功能在2～3级；年龄以20～45岁为宜。

　　2人工瓣膜替换术凡风心病人心功能在3～4级且合并有明显主动脉病或（及）二尖瓣关闭不全致左室明显增大，或瓣膜广泛重度钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者均适用瓣膜替换术。

　　二尖瓣关闭不全

　　临床表现轻度二尖瓣关闭不全者，可无自觉症状。病情较重者，可出现左心功能不全。心排血量降低时可有疲倦、乏力和心焊，或因肺充血而产生劳累后呼吸困难，但急性肺水肿、咯血或动脉栓塞的机会远较二尖瓣狭窄者为少。后期也可出现右心功能不全等症状。

　　体征：

　　1.　脉搏较细小。心尖搏动可向左下移位。心浊音界向左下扩大，在心尖区可见到并彻到有力的局限性抬举性冲动，表示左心室肥厚扩大。

　　2.　在心尖区可听到一响亮的、性质粗糙、音调高、时限长的全收缩期吹风祥杂音，向左腋下及背部传导。吸气时减弱，呼气时可稍增强。

　　3.　第一心音减弱或被杂音掩盖。

　　4.　肺动脉瓣区第二心音的响度可正常或略亢进，并伴分裂，心尖区常有第三心音出现。

　　治疗：

　　1.　内科治疗　对无症状的二尖瓣关闭不全患者不需治疗，应注意预防风湿热和感染性心内膜炎的发生。对二尖瓣关闭不全出现左心衰竭者，使用洋地黄的疗效奇佳。

　　2.　外科治疗　严重的风湿性，尖瓣关闭不全一般需要施行人造穿膜替换术，其指征为：瓣膜严重增厚、钙化、睫索、肌严重粘连和缩短，造成二尖瓣关闭不全或不伴狭窄；心功能2—3级；Ｃ有肺动脉高压。

　　主动脉辨关闭不全

　　临床表现：

　　风湿性主动脉瓣疾患的心脏完全代偿期较长，常可维持20～30年而不发生肺充血，故轻度或中度主动脉瓣关闭不全患者可无明显症状。较重患者可有心悸，身各部分动脉强烈搏动感（特别是头部和颈部的动脉）。部分病人有心痛。晚期出现左心功能不全和肺瘀血。

　　体征：

　　1.　心界向左下移位、心尖动强、呈抬举感。

　　2.　在主动脉瓣区胸骨左缘第三，四助间可听到舒朗泼水样杂音，向剑突下传导；主动瓣第二心音减弱或消失。

　　3.　心尖区有时可听到舒张期滚筒样杂音：

　　4.　周围血管体征见于明显的主动瓣关闭不全，包括脉队增宽、颈除强烈搏动，波及股动脉上可触及洪大有力的水冲脉，并于其上听到响亮的动脉搏动音（击音），股动脉双期杂音，指甲床和口唇粘膜毛细血管搏动等。

　　治疗：

　　内科治疗与其他风湿性心瓣膜病相同。如出现心力衰竭应严格限制体力劳动，在心力衰竭控制后考虑施行人造瓣膜替换术。

　　主动脉瓣狭窄

　　临床表现：

　　1.　轻度狭窄多无症状。

　　2.　病变加重时，可出现疲乏，活动后呼吸困难，眩晕或昏服，以及心绞痛，后期出现左心衰竭。

　　3.　部分患者可无明显自觉症状而突然死亡。

　　4.　少数病例可因并发冠状动脉血栓形成、高度心脏传导阻滞而致心室颤动或心脏停搏。

　　体征：

　　1.　主动脉瓣区可闻及收编期喷射性杂音，粗糙而响亮、传导致颈动脉、锁骨下动胜，少数病人可传至心尖，该杂音常伴有收缩期震颤。

　　2.　主动脉瓣区第二心音减弱，并可有逆分裂。

　　3.　脉搏细弱，血压一般正常；晚期由于左心室排血量减少，收缩压降低，脉压小。

　　治疗：

　　内科治疗与其他风湿性心瓣膜病相同，如出现晕累或心痛，主动脉和左心室权缩压力差>6.7kpa（50mmHg），心功能II级者可考虑施行人造瓣膜替换术。