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再生障碍性贫血中西医综合

http://zhuanti.qm120.com 2008-08-01 16:23:03

关键词:贫血治疗

西医治疗

  1.去除病因
  凡影响造血系统的药物均不能使用, 
除必须检查外,避免与射线接触,有病毒性肝炎者,积极治疗肝炎,因妊娠引起再障,根据不同情况,考虑是否终止妊娠。

  2.雄性激素
  它的作用机理是由于能增加促红细胞生成素的产生,加强促红细胞生成素对造血干细胞的作用,能激发处于休止期的多能干细胞(CFU-S)进入细胞增殖周期,而产生红系定向干细胞,可促进CFU-E、CFU-C向成熟分化,这类药物起效慢,至少连续用药3~6个月,才能判断疗效。副作用有雄性化,表现为痤疮、毛发增多,男性增强、女性声音低哑、肥大、缩小、停经,易出现肝功能损害,但停药后易恢复,有的出现下肢浮肿,腓肠肌痉挛,儿童骨骼成熟加速。常用的有如下几种:
  (1)丙酸睾丸酮(testosterone propionate):每次50~100mg,每日肌注1次。
  (2)康力龙(stanozo1o1um,商品名winstrol):每次2~4mg,每日三次,口服。
  (3)大力补:又名17-去氢甲基睾丸铜(methandienonum,商品名dianabol),每次5~10mg,每日三次,口服。
  (4)康复龙,又名羟甲雄酮(oxymetholone),每日5~10rng,分1~3次口服。
  (5)庚酸睾丸酮(de1atestryl)每周4~7mg/kg,肌注。
  (6)复方长效睾丸酮注射剂(巧理宝,trio1andren)为油剂注射液,内含丙酸睾丸酮 (TP) 20mg,戊酸睾丸酮(TV)80mg,和十一烷酸睾丸酮(TU)150mg共含睾丸酮酯250mg,肌注,每周2次,每次250mg。

  3.血管扩张剂作用机理,以654-2(为例,解除微环境的血管痉挛,调整其血流灌注,从而改善造血微环境,使造血组织有丰富的血液供给,恢复其造血功能。此外,再障病人血中环核苷酸(cAMP)降低、环鸟苷酸(cGMP)升高,而654-2为M型受体阻滞剂,可增加cAMP而抑制cGMp,使cAMP/cGMP比值升高,有利于造血干细胞的增殖和分化,故治疗再障有效。常用者有:
  (1)654-2:按0.5~2mg/kg体重,加入5%~10%葡萄糖液250~500m1,每日一次静滴,多在2~3小时内滴完。另睡前口服65个2或莨菪浸膏片每日10~40mg,一个月为一疗程,休息7天后可重复使用。
  (2)莨菪浸膏片:口服,初用每日三次,每日20~40mg,以后逐日递增10~20mg,直至每次240~300mg,仍日服三次,一个月为一疗程,休息7天后可重复使用。
以上两药在治疗中常有口干,视力模糊和排尿困难,但不需特殊处理,可在3~5天内消失,不影响治疗。

  4.脊髓神经兴奋剂
  由于骨髓的造血功能与脊髓神经兴奋状态有关,故此剂可用于治疗再障,但常与雄性激素联用。
  (1)士的宁:分为10日疗法和5日疗法, 10日疗法:即开始先肌注10天,继之休息10天,然后再注射,直至缓解。剂量:1mg连用2天,2mg连用2天,3mg连用3天,4mg连用3天。15岁以下儿童为:1mg连用2天,2mg连用5天,3mg连用3天。5日疗法:即从开始先肌注5天,休息2天,然后再注射,直至缓解,每日剂量分别为1、2、3、3、4mg;15岁以下儿童为1、1、2、2、3mg。本药连续应用6~12个月未发现不良反应。
  (2)一叶萩碱:每日8~16mg肌注,小儿酌减,连用1.5~2个月,开始出现疗效,疗程不得少于4个月。

  5.免疫调节剂
  左旋咪唑,每次50mg,每日服3次,连续服药3天,休息4天,疗程为3个月以上。其他尚有胸腺素,转移因子等。

  6.免疫抑制剂
  作用机理:再障患者的体液免疫和细胞免疫都有缺陷,应用免疫抑制剂,可起到"杀虫剂"的作用。还有人认为某些再障的病因,是由于非特异性自身免疫反应,阻断了多能干细胞的增殖和分化所致,而抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)能抑制此反应。有利于再障患者自身干细胞的重建。也有人认为ALG能促进淋巴细胞释放某些因子,从而促进多能干细胞的增殖和分化,并能中和淋巴细胞抑制物,故可应用于治疗再障,主要用于治疗重型再障。ALG和ATG具有杀伤抑制性T细胞(Ts)(CD8+细胞)和使CD4+/CD8+比值恢复正常的作用,同时又有丝裂原的促增殖作用。从而改善或恢复重型再障的造血功能。环孢菌素A(cyclosporin)有抑制T细胞,减少白细胞介素-2(IL-2)活力等免疫抑制作用。用量与用法:
  (1)ALG、ATG:ALG是用人胸导管淋巴细胞, ATG是用人胸腺细胞,免疫兔、马、猪等获得的一种抗血清,主要IgG。用前先作皮试,阴性者方可用药。剂量因来源不同而异,免ATG或(ALG)每日5~10mg/kg,猪ALG(或ATG)每日15~20mg/kg,马ALG(或ATG)每日15~40mg/kg加氢化可的松100~200mg,掺入生理盐水或5%葡萄糖液中静脉滴注,每日1次,连用5天为1疗程,间隔2~3周后重复。因它们是兔、马、猪血清制剂,在用药7~9天后可引起血清病,表现发热、皮疹、血尿等。所以在用药5天的疗程结束后,可口服足量强的松预防此反应。ATG应用后还要注意防止血小板被抗体破坏而造成出血,要勤输血小板防止颅内出血。
  (2)环抱菌素A(CSA):一般剂量每日为5~8mg/kg,也有推荐应用较大剂量每日10~12mg/kg,分2次口服,连用2~3个月以上。主要副作用为肌酐上升、多毛、血压升高、肝功损害等。 ATG无效的病例,可换用环抱菌素A见效,反之亦然。
  (3)大剂量甲基强的松龙:为静脉注射给药,应用方法有多种,有用每天40mg/kg共3天;有用每天200mg/m2共14天;有用每天1g,第1~3天,第4天起改用强的松龙60mg/日,隔日1次,连用3月;也有人推荐第1~3天每天20mg/kg,第4~7天每夭10mg/kg,第8~11天每天5mg/kg,第12~20天每天2mg/kg,第21~30天每天1mg/kg,然后以每天0.1~0.2mg/kg长期维持,此法可减少副作用,如高血压、高血糖、水潴留、钾丢失、发热、霉菌感染等。但大剂量甲基强的松龙一般仅在ATG不能应用时,才考虑应用。
  (4)大剂量丙种球蛋白:有封闭免疫活性细胞作用,也有抗病毒作用,每次1g/kg的大剂量静注,每4周1次,连续3~6次,病人有反复严重感染不适宜应用ATG及环抱菌素时可以考虑。

  7.促进造血功能的生长因子
  这些因子有促进血细胞生成作用,有人认为60年代再障治疗用雄性激素, 70年代用骨髓移植, 80年代用免疫抑制剂,而90年代将要用造血生长因子。这是基因工程发展的产物,如重组粒-巨噬细胞集落刺激因子(rGM-CSF)每次3~5μg/kg,及重组人体粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)每次2μg/kg,皮下给药,每日1次,可使白细胞迅速上升。因价格昂贵,多用于白细胞低于1×10(9)/L的易感染者。此外,白介素-3(IL-3)也是有希望的生物制品。

  8.肾上腺皮质激素
  这类药物能降低毛细血管通透性,减少由于毛细血管异常和血小板减少所致的出血,并无刺激造血干细胞增殖和分化作用,也不能改善造血微环境,而且副作用大,主要为肥胖、多毛、痤疮、高血压、糖尿病等。故一般不主张用于治疗再障。但在下列情况时可用此药:
  ①出血严重,特别是体表出血明显者;
  ②合并有溶血者;
  ③小儿再障用雄性激素时,易使患儿骨骼提前骨化,影响生长发育,此时加用肾上腺皮质激素,可对抗此副反应。常用强的松,每次5~10mg,每日3~4次,口服,连用4~6周,维持量每日10~15mg。治疗出血,可用氢化考的松或地塞米松与其他止血针剂合用,静脉滴注。

  9.碳酸锂
  体外实验证明,锂盐对人体粒细胞的集落有刺激生长的作用,故推论可能治疗再障有效,凡有残余粒细胞系统干细胞存在的再障患者,可用此药。剂量:碳酸锂每次300mg,每日3次,口服,连用4~6周为1疗程。副作用有头晕、疲乏、肌肉无力、恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿等。积蓄中毒时可出现脑病综合征,如意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作等,重者有昏迷、休克、肾功能损害,用药时须严密观察,注意及时减量或停药。

  10.其他药物
  尚有丹那唑、铜蛋白、氯化钴等。

  11.脾切除
  有人认为脾脏可能存在对骨髓造血有害物质,切脾后可去除这种物质,使骨髓恢复造血功能;也有人认为,脾是产生抗体的器官,自身免疫在再障发病中有一定作用,切脾可减少抗体的产生;此外,脾脏是红细胞破坏的场所,切脾可以减少红细胞的破坏,切脾的适应证,各家报道不一,医科院血研所认为:
  ①髂骨骨髓增生活跃,红系较多,血中网织红细胞百分数较高者(一般高于3%),术后多数疗效好;
  ②出血严重,各种内科止血方法无效,且危及生命者,术后出血好转;
  ③髂骨或多部位骨髓增生不良,经各种内科方法治疗无效,病情迁延不愈者,也可试用切脾治疗。

  12.胎肝输注或移植
  胎儿在胎龄2~6个月时为肝脾造血期,其肝脏组织中,含有大量不同发育阶段的造血干细胞,尤其在妊娠4~5个月的胎肝CFU七产率达到最高水平,再障病人造血干细胞衰竭,很需要外来造血干细胞植入,但在没有免疫抑制剂的治疗情况下,输注或移植的胎肝造血干细胞,只有暂时效应,不易形成稳定的嵌合体;胎肝中存在某些刺激造血因子,可以刺激造血;还有调节兔疫的体液因子存在,能调节机体的免疫功能。适应证为急性、重型再障,肝炎后再障,慢性再障,尤其慢性再障长期治疗无效者,均可试用。

  13.输脐带血
  近年来研究证明,脐带血中含有较丰富的造血细胞,如CFU-GM、BFU-E和CFU-MIX,其产率可达到骨髓移植的所需范围;含有多种造血刺激因子,如IL-3、G-CSF、GM-CSF;含有IL-1、IL-2和IL-6及肿瘤坏死因子(TNF)、淋巴毒素、IFMr等,有利于患者的免疫功能调节;此外,还含有较多红细胞、白细胞及血小板等成分,故输脐带血可作为造血干细胞的来源代替骨髓移植,也可部分替代输血,改善临床症状,故可治疗再障等骨髓造血功能障碍性疾病。采脐血时注意防止感染,避免混入母血,输血前作交叉配血,脐血来源广泛,价格低廉,有应用前景。

  14.骨髓移植(BMT)
  用骨髓移植治疗再障,在国外已取得许多经验,其中有30%~50%的患者输入的骨髓能够生长,供髓者为患者的HLA组织配型相近的兄弟姐妹,如为同卵孪生兄弟姐妹,则更为理想。本病输骨髓后,最初3个月死亡率最高,多死于移植物排斥或移植物抗宿主病(GVHD)。由于骨髓移植不易找到HLA组织配型相近的供髓者,而且耗费大量人力、物力,故应严格选择适应证。关于适应证,有如下看法:
  ①重症再障(老年人除外),粒细胞0.5×109/L以下,血小板20×109/L以下,骨髓内淋巴细胞在75%以上;
  ②比较好在确诊后3个月以内进行;
  ③年龄在20岁以下;
  ④移植前输血次数少者,比较好未输过血;
  ⑤HLA相同。

  15、输血
  严重贫血时应当输血,但要掌握适应证:
  ①血红蛋白过低,通常低于60g/L时;
  ②血红蛋白虽不太低,但由于下降太快,病人不能适应者;
  ③有心功能代偿不全的症状者;
  ④有严重申血趋势者;
  ⑤有严重感染者。对贫血严重,特别有贫血性心脏病患者,一次输血量不宜过多,速度宜慢,目前成分输血较普遍,根据血液有形成分缺少及出血、感染等情况,采取相应的成分输血。 输血的并发症:常见者有传染性肝炎、血色病、同族免疫反应。每1g血红蛋白含铁3.4mg,如每次输入400ml血,按每100ml含血红蛋白12g计算,则每次输入铁163.2mg,而人体内的铁很难排出,每日从尿和粪中排出1mg。积存的铁以含铁血黄素的形式沉积在体内,如影响心、肝、胰的功能时,即成血色病,此时可用去铁胺和其他螫合剂治疗。

  16.对症治疗
  (1)出血的治疗:出血倾向明显,可用止血敏、止血芳酸、维生素K、维生素C,非胃肠道出血,还可加地塞米松或氢化可的松于5%葡葡糖溶液中滴注。阴道出血可肌注丙酸睾丸酮50~100mg,每日一次,如再无效,可加用催产素肌注,配合输血小板,止血效果更好。
  (2)发热的治疗:再障病人感冒常见,不宜用含有影响造血系统的解热药及其制剂,其他感染,根据感染部位及性质,及早使用适宜的抗生素。

中医治疗

辨证治疗

(1)肾阴虚型:
  证候:心悸,气短,周身乏力,面色苍白无华,唇淡,伴有低热、手脚心热、盗汗、口渴思饮、出血明显、便结,脉细稍数,舌质淡舌苔薄,或有舌尖红等。
  治法:滋阴补肾。
  方药:滋阴补肾方(熟地、女贞子、枸杞子、首乌、山茱萸、旱莲草、菟丝子、补骨脂)合当归补血汤(黄芪、当归)加减。本方除菟丝子、补骨脂为补肾阳外,余者为滋阴补肾之品,加两味补肾阳药,意在阳生则阴长。旱莲草还有凉血止血作用。黄芪、当归,一气一血共奏补血之功。

(2)肾阳虚:
  证候:心悸,气短,周身乏力,面色苍白无华,唇色淡,畏寒喜暖,手脚冷凉,腰酸,夜尿频,大便稀溏,面浮肢肿,多无出血,即有亦轻,脉细无力,舌体胖嫩,舌质淡,舌苔薄白。
  治法:补肾助阳。
  方药:补肾助阳方(菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、仙茅。仙灵脾、锁阳、熟地、首乌、枸杞子)合当归补血汤加减。本方前七味均为补肾助阳药,加熟地、首乌、枸杞子三味补阴药于其中,既可壮水之主以制阳光,防阳热动血;且按孤阴不生,独阳不长之理,有利于肾阳滋生。

(3)肾阴阳两虚:
  证候:心悸,气短,周身乏力,面色苍白,并有肾阴虚证及肾阳虚证,或阴阳两虚证均不明显者。
  治法:滋阴助阳。
  方药:阴阳双补方(熟地、女贞子、制首乌、枸杞子、山萸肉、菟丝子、补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天)合当归补血汤加减。上方补肾阴,补肾阳药味相等,药力均匀,共奏补肾之功。与当归补血汤合用,补肾治本,补血治标,标本合治。

  各型随证加药:
  贫血重:选加阿胶、鹿角胶、龟板胶、紫河车等。
  出血重:选加紫草、卷柏、生地榆、茜草、白茅根、藕节、仙鹤草、水牛角等。
  脾虚或便溏重:选加党参、白术、茯苓、淮山药、人参等。浮肿明显再加怀牛膝、车前子、泽泻。
  白细胞数过低:选加鸡血藤、补骨脂、紫河车、人参、党参、虎杖等。
  血小板数过低:选加人参、太子参、紫草、土大黄、卷柏、紫河车等。
  容易感冒者:加炙黄芪、防风、白术、板蓝根。

  除上述三型外,近年来有用活血化瘀治疗再障者。适应证:病人贫血重,用前述补肾法无效,病人有胁痛、肌肤甲错、面色晦暗,出血不明显,舌质紫暗,脉细或涩者,根据“瘀血不去,新血不生”的理论,可用活血化瘀合补血法治疗,方用桃红四扬汤(桃红、红花、当归、白芍、熟地、川芎)合当归补血汤,加丹参、鸡血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀药,因为补肾药可促进造血干细胞增殖,活血药可改善造血微环境,有利于造血干细胞的生长。 急性再障是阴虚中之重者。急性期在轻、中度发热或出血情况下,可在前述滋阴补肾方剂中加入凉血解毒方药。凉血止血用地黄汤(可用水牛角代、赤芍、生地、丹皮),再加白茅根、生地榆、仙鹤草;清热解毒,加银花、连翘、栀子等,并配合西药。急性期过后,再按上述三型治疗。若有高热及大出血,应作紧急处理,用西药抢救,中药配合。

(本文来源:网络)