直肠癌应做哪些检查?

      直肠癌患者除早期无症状外，大部分患者都有不同程度的临床表现。临床上对初诊有便血、腹泻、腹痛的患者往往诊断为肠炎、痢疾等，给予相应的抗炎及对症治疗，往往有一定程度的缓解而延误了诊断的时间，所以必须详细询问病史，认真体检，有步骤的进行Ｘ线、内窥镜及病理检查，即可以避免误诊。

      （1）直肠指诊  简单易行，是早期发现直肠癌的关键性检查方法，但常被忽视。一般可发现距7～8cm之内的直肠肿物，若嘱病人屏气增加腹压，可达到更高的部位。鉴于我国60％～75％的大肠癌患者为直肠癌，而且直肠癌患者中75％以上肿瘤位于下段直肠即肿瘤下缘距7～8cm以内，因此大部分直肠癌可通过直肠指诊检查发现。凡遇病人有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应进行直肠指诊，检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿物距距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛以及与周围的关系，是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺的关系，女性患者尚需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。简单的直肠指诊也是为选择直肠癌手术方式不可省略的最基本、最重要的检查方法。

      （2）内镜检查  包括直肠镜、乙状结肠镜、直肠腔内超声内镜、三维直肠超声内镜。

      ①直肠镜检查“直肠下段癌”最为方便，无需肠道准备，可以观察肿瘤位置，侵犯范围，瘤缘与肛缘的距离，并可做活体组织检查，确定肿瘤的类型。对于直肠下段癌，需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。

      ②乙状结肠镜可检查距25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠，仅需清洁下段大肠，可发现60％～70％以上的大肠癌患者。

      ③直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况，并可以发现盆腔有无淋巴结转移，为直肠下段癌选择保肛手术提供依据。

      ④三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率，而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

      上述的内镜检查，不仅直接观察到病变，而且同时摘取活体组织作病理诊断（取活检）。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性而临床表现为大肠癌患者，应重复取材以免漏诊。漏诊造成的恶果更为严重。

      （3）X线钡灌肠检查  钡剂灌肠对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除直肠多发性肿瘤时应用。目前，必须依赖钡灌肠作诊断的病例已不多，因此已很少应用。

      一般的钡灌肠检查不易发现直径2 cm以下的病灶，但有经验的检查医师用低张气钡造影法可发现直径1cm以下的直肠癌。对临床疑有低位大肠癌症状的病人应首先采用直肠指检及硬管乙状结肠镜检查，因为这两种方法对距肛20cm内的低位大肠癌检查较钡灌肠更为可靠。对已有肠梗阻表现的大肠癌病人是否要做钡灌肠检查必须慎重，因有加重梗阻及导致梗阻部位以上结肠穿孔的可能。

      （4）CT、磁共振、腔内B超  目前此3种检查主要用于了解直肠癌的浸润状况。

      ①CT对局部浸润广泛的直肠癌及直肠癌术后盆腔复发的诊断有所帮助，可以直接观察是否肿瘤侵犯盆腔肌肉(提肛肌、闭孔内肌、梨状肌等)、膀胱、前列腺。肌肉轮廓消失或体积增大常提示肿瘤侵犯肌肉。盆骨受侵时则表现为浸润性骨质破坏。膀胱有腔外性肿块存在时，应考虑为膀胱受浸润。术后3个月时可作一盆腔CT检查，作为基础片，以便日后随访时对照用。如日后CT片示软组织增大，其凸面向前，软组织中央出现低密度区或弥散性钙化，则可能有复发。当诊断不确定时，可在CT引导下作细针吸取细胞学诊断。

      ②磁共振在了解直肠癌浸润范围及盆腔内复发上意义与CT相仿。

      ③直肠腔内B超可较细致地显示直肠癌肠壁内、外的浸润深度，对临床研究是否需要作术前放疗等方面提供参考依据。

      此三种检查对确定直肠癌有无淋巴结转移的意义仍有限，因为它们均难发现小的淋巴结，而有癌转移的淋巴结可有78％其直径≤5mm。它们可发现直径10～15mm以上的淋巴结，但大的淋巴结不一定是转移的。近年来螺旋CT利用三维成像的原理可对空腔脏器进行检查。螺旋CT结肠镜检查技术有望成为大肠肿瘤检查的一种新的方法。

      （5）实验室检查 

      ①大便潜血检查：此种方法简单易行，可作为直肠癌诊断的辅助检查。临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等，多种检测大便潜血的方法，由于直肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的，而且各种方法存在有假阴性结果，应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步作纤维结肠镜等检查。

      ②癌胚抗原(CEA)检查：CEA不具有特异性诊断价值，因此不适于作普查或早期诊断用，但对评估预后、检测疗效与复发有一定的帮助。直肠癌术后复发可以在其它临床检查无任何异常前出现血清CEA水平升高，有国外学者提出：直肠癌术后CEA水平持续上升，或2-3月连续不降，可以作为二次开腹探查的指证。CEA水平升高的患者，如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好，反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。

      ③其它血清相关抗原检查：血清CAl9-9、CA242及CA50检测已应用于直肠癌检查，其检测敏感性及特异性在直肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。