胰腺癌手术后处理

    1．血容量不足

    由于胰头十二指肠切除术后创面大、腹膜后淋巴循环丰富，故渗出量甚多。术前病人已处于长期的营养不良、低血浆蛋白状态；术中出血量大，手术时间长，水分蒸发量亦很大。因此，术后的水分、晶体、胶体均要相应输入。若仅按常规量补充则血容量远远不够。

    大量输液时的监护甚为重要。除观察血压、脉搏外，并放置导管观察尿量。置中心静脉压插管，不断地测中心静脉压和血气。间断地应用利尿利。

    当有深黄疸时，由于高胆红素血症等因素，肾脏已有不同程度的损害，尤应观察肾功能的变化。

    急性血容量不足多发生于术后48～72小时，此时要大量补充之，有时在24小时内要输入7000～8000ml晶、胶体，才能维持足够的血容量。

    为了减少渗出，术后72小时内要给以足够的血浆、白蛋白等。

    2.各引流管的观察及拔管时间

    术后各引流管的观察如渗液量、渗出物的性状等十分重要。过多过少的渗出均不正常，应根据手术的方式、各引流管放置的部位等加以综合分析。

    掌握拔管的时间，以及拔管的指征甚为重要。过早拔除达不到引流的目的，腹腔内积液得不到引流，则易于发生腹内感染，胰液渗出等将腐蚀周围的脏器。拔除过晚不但引流管被纤维蛋白堵塞，并成为感染灶。

    (1)胰头、十二指肠床引的引流管：在术后72小时渗液逐渐减少，即可拔除。或先退出一部分，观察12小时，若仍无渗液即可完全拔除。

    (2)胆管空肠吻合口的外引流管：若渗液不多，通常在术后48小时即可拔除。

    (3)胰管空肠吻合口周围的引流管：72小时先拔除烟卷引流，继而拔除乳胶薄膜引流管。血浆引流管留置时间应在10天左右，旨在使其成为一个纤维窦道，即使有胰漏亦可沿此引流管流出。10天后若无胰液外渗，则可将血浆管逐渐退出。

    胰管空肠吻合口支撑着；术后要妥加保护，它不但起着支撑作用，而且把胰液引流到肠内、体外，从而养活了吻合口瘘的发生率。术后48小时内胰液减少，嗣后每日可引流出数百毫升（300～800ml）。拔除时间以术后2周左右为宜。

    (4)T型管：放置T型管不但减少胆管瘘的发生，由于其一臂在空肠内，又可养活胰瘘的发生。通常在术后2～3周拔除。拔管前应先夹管1～2天。

    3.对胰瘘的处理

    胰瘘及其所致的腹腔内感染、出血，是胰十二指肠切除术的严重并发症。胰瘘的来源往往来自胰管空肠吻合处，以及胰腺的断面，开始为胰液漏出，继而形成窦道而成为瘘。若为胰腺的断面瘘则经充分引流，数日即可停止，若为胰腺空肠吻合处瘘，则应加强引流，以至负压引流，有时改用双套管引流。此时应持续全静脉内营养，一般3～4周大部分病例可以愈合，可适当使用善得定以加速愈合，对瘘口不可随意搔利，引流期间瘘口周围予以保护，防止皮肤被胰酶消失。

    4.对出血的防治

    胰十二指肠切除后，出血可能来自：胰腺断面及周围的血管；各个吻合口；胃肠道粘膜。来自胰腺断面及其周围的血管，出血量一般均很大，出血常难以控制。

    对出血的防治：术后使用止血剂有一定效果，但更主要的是术中止血及各引流管要放置得当，术后观察各引流管是否真正达到引流目的。若胰管内的支撑引流管，每日可引流出300～800ml胰液，胰空肠吻合口周围的各引流管，又能引流出胰断面的渗出液，胰腺周围无胰液积存，加之胰空肠吻合口的背侧有大网膜覆盖，则不会消化其周围的大血管，如胃十二指肠动脉的残端、胰腺上下动脉等。

    胆道空肠吻合口、胃空肠吻合口的出血，通过T型管及胃管引流出的液体，可以明确诊断。这些部位的出血量均不甚大，经姑息治疗后多可停止。

    胃肠道粘膜的应激性溃疡出血，多系慢性出血，表现为柏油样大便，除使用常规的止血剂外，并予以口服或静脉滴注甲氰咪胍米，不可贸然手术。

    5.对内、外分泌功能的观察

    胰大部切除术后常致脂肪的消化吸收功能障碍。切除60～85%不致发生严重腹泻，当切除90%左右则常导致胰腺的内、外分泌功能障碍。要不断地检测血糖的变化，并观察大便的性状，相应地予以补充胰岛素及胰酶。