结肠结构变异是结肠型便秘的主要原因

　　[摘要] 目的: 探讨结肠型便秘的成因及治疗方法。方法: 用X线排粪造影及钡灌肠合二为一检查，并结合结肠运输试验了解结肠直肠的结构与功能。结果: 通过对我院840例X线排粪造影及钡灌肠合二为一检查，顽固性便秘60％以上有结肠结构变异，合并直肠出口梗阻型便秘的达99％以上，仅三例未发现明显梗阻因素，常见的结肠便秘的原因有乙状结肠冗长、盘曲、横结肠冗长，左半结肠重复畸型，降结肠盘曲等，并对其中74例行开腹手术治疗，一次性手术治愈率达81．5％。结论: 结肠型便秘是由结肠结构变异形成的慢性不全性肠梗阻。手术治疗应当积极慎重地开展。

　　一般资料
　　l、资料来源 均系我院1989年11月一1999年7月以顽固性便秘就诊的患者，年龄最小4.5岁，最大79岁。开腹手术74例，年龄最小18岁，最大62岁。有完整X线排粪造影及钡灌肠资料840例。
2、手术分类 单纯乙状结肠切除术64例，左半结肠切除横结肠直肠吻合4例，横结肠直肠吻合术左半结肠旷置并远端与直肠端侧吻合3例，横结肠部份切除并乙状结肠部份切除术l例，十二指肠空肠侧侧吻合并乙状结肠切除术l例，乙状结肠系膜缩短术l例。

　　结果
　　74例手术一次痊愈69例，5例效果不佳需用泻剂辅助、其中一例系乙直吻合口吻合器吻合后狭窄，二次手术后痊愈。一例伴横结肠冗长仅切除了冗长盘曲的乙状结肠效果不佳，二次手术行横结肠直肠吻合后痊愈。另3例尚待进一步手术，2例横结肠冗长未处理，另l例升结肠及盲肠均扩张，结肠运输试验3日后盲肠仍有标记物，可能需行全结肠切除，回肠直肠吻合。其余病人均痊愈正常排便。无一例腹泻现象。手术切除肠段标本均送病理诊断，除两例神经节正常外，其余均有神经节萎缩、数量减少甚至缺如。

　　讨论
　　顽固性便秘手术切除部份肠段甚至全结肠切除是国内外肛肠外科近十年来较为提倡的治疗方法，但由于目前尚无统一的诊断治疗标准，术前检查仍有一些缺陷，如术前不能进行神经节缺如的病理检查，非本专业医务人员及患者这方面知识较为缺乏，限制了手术的开展。

　　一、诊断方法须进一步统一。
我们在开展顽固性便秘的影像学诊断从89年一开始就强调了造影检查必须临床医生参与，初期根据外单位经验X线排粪造影灌钡量仅为350毫升，只能灌到直肠，乙状结肠，不能全面了解结肠结构，在排除了乙状结肠、直肠段问题后才再行钡灌肠了解整个结肠情况。检查就不免片面，同时延长了诊断时间，给病人造成了经济压力。更严重的是前述几例术后效果不满意的患者，均是伴有横结肠冗长、横结肠降至盆腔、袋形消失只是切除了冗长盘曲的乙状结肠，造成二次手术。这方面的教训是深刻的。92年以后我们将钡剂稀释一倍，灌钡量增加到600—700毫升，病人一般都能灌到盲肠及升结肠。平卧后观察结肠冗长盘曲情况并摄片记录，尔后再行排粪造影，摄静息、力排、粘膜相，最后再立位观察排钡情况，必要时摄片。这样就将X线钡灌肠与排粪造影结合成一次检查，全面了解了整个结肠与直肠的情况。

　　二、结肠型便秘主要是结肠结构变异所致
我们在检查中发现乙状结肠冗长盘曲占整组840例60％以上，同时横结肠冗长约占10％左右，有时下降至盆腔，左半结肠重复畸型发现25例，降结肠盘曲发现3例，乙直交界处折曲拌骶直分离34例，其余均为单纯直肠段出口梗阻。840例造影仅3例未发现明显梗阻因素，其中两例高年肺气肿，一例帕金森氏综合症长期服药患者。60％以上患者是结肠直肠均阻因素亦叫混合型便秘。

　　三、结肠型便秘的成因探讨
先天性乙状结肠冗长、盘曲、横结肠冗长左半结肠重复畸型应当是结肠型便秘的重要原因，在肠道功能能够代偿时不出现症状，或间断出现症状，在失代偿后形成顽固性便秘，有时甚至数周乃至数月不排便。人直立后腹腔空腔脏器全靠几个系膜维持支撑，任何梗阻因素导致肠腔内容物排出受阻均可引起某些肠段受重力因素下垂，久之肠系膜松驰则在脾曲及乙直交界处形成锐角，内容物就存在一个翻山的过程，所以由直肠梗阻亦可引起继发的乙状结肠及横结肠下垂。所以结肠结构变异先天或后天均有。我们还是有许多患者虽然有乙状结肠冗长，横结肠下垂，在手术处理了直肠段出口梗阻后，嘱病人采用膝胸卧式锻炼，也能够达到大便通畅或基本通畅，也反证了这一点。

　　四、结肠型便秘手术指诊的判定
X线钡灌肠显示顽固性便秘患者梗阻段及上段肠道局部也有许多改变如扩张、袋形消失，有的患者袋形呈节段性消失，如整个乙状结肠袋形消失，横结肠冗长上升段袋形消失。我们认为长期依赖泻剂排便并效果递减的患者，经检查发现结肠结构变异较重经辅助锻炼效果不佳同时伴有袋形消失是重要的手术指诊，在我们手术切除肠段的病理诊断中，除个别病史不太长的患者外均有肠神经节消失、萎缩、数量减少的情况。推断可能系长期大便潴留对肠壁的压迫所致，而非先天神经节缺如，先天神经节缺如多在出生后即出现症状。如先天性巨结肠。结肠运输试验是我们对手术患者必须进行的一项检查，它可以辅助判断切除肠段的多少，对预后有准确的判断。但我们对仅通过结肠运输试验来断定运输功能正常及慢运输有不同的看法，低位的梗阻亦可能出现5日以上标记物不能排出的情况，还必须观察标记物每日的运动情况，如一例横结肠下垂伴乙状冗长的患者究竞是只切除乙状结肠还是左半结肠切除，通过运输试验在第一个24小时如果标记物只能够达到横结肠下垂部位，需行左半结肠切除。如果第一个24小时就能达到乙状结肠，横结肠就可以考虑不切，在切除乙状结肠术中可考虑行横结肠系膜缩短术。但如果横结肠下垂太多到脾曲翻山困难可能会是今后便秘复发或术后效果不佳的重要原因。手术稍微激进一些亦无关大局，所以应综合评估，即结肠的结构变异、袋型、运输试验三者综合评估，不能太保守。

　　五、积极的外科手术治疗是顽固性便秘的首选
由于绝大多数顽固性便秘是由于结肠结构变异形成的不全性肠梗阻，如不采用手术治疗，患者可能负载终身，其危害性也是人所共知的，另外肠道功能的丧失是一个渐进的过程，它可以由某个节段逐渐发展到整个结肠。长期服用泻剂，肠壁应对力也逐渐下降，再加上过去几十年大家对便秘的认识有差异，许多病人已到了非手术解决不可的地步，继续泻剂治疗，只能延误病情，加强这方面的科普宣传及医务人员的继续教育势在必行。