糖尿病肾病的中药“狙击战”

　　糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是由于糖尿病长期血糖增高造成的肾脏损害，它是糖尿病最严重的并发症之一，也是重要的死亡原因。有说法认为：“糖尿病10-20年50%出现肾病，20年以上100%出现肾病。很多人也许认为这是危言耸听，但经过多年的临床观察，得出结论：这样的说法并不为过。当前，及时、科学地研究有效的防治方法，提高疗效，已是每个医疗机构和医务工作者重要的职责。

　　随着糖尿病发病率不断升高，糖尿病肾病已经成为我国慢性肾衰竭的一个重要病因。据统计，在欧美国家和日本，糖尿病肾病占慢性肾衰竭病因的30％~50％，是单个疾病中最重要的致病因素；我国上海地区统计结果约占10％。我国内地糖尿病肾病晚期尿毒症已经占到了透析病人的10%，而和内地血缘相同饮食水平较高的台湾这个数字是26%，日本是28%。由此可见，糖尿病并发肾病，已经严重影响到人们的生存与生活质量。

　　一、这么多糖尿病患者怎么又成了肾病患者？

　　经过长期对肾脏纤维化理论的研究，形成了从病因到治疗再到预后的系统理论。糖尿病最终发展成肾病，与机体内自我调节机制功能紊乱有关，但最直接的原因是长期高血糖和糖基化终末产物对肾固有细胞和微循环的损害。

　　1、高血糖作用于肾脏微细血管内皮细胞

　　糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展。它会对身体内的血管造成严重的刺激，就像我们平常食盐一样，正常的盐量是补充身体营养必需，同时舌头不会产生什么异常的症状。但是如果我们突然吃到过咸的菜，就会感受到盐对舌头的过强刺激。同理，血糖高也会对血管产生刺激。但是人体本身具有自我调节机制，每天都在努力与外界的不良侵略者战斗，以维持身体的平衡状态。但是时间过长，长期的高血糖会使血管疲惫不堪，肾小动脉也受到损伤，分泌、调节功能发生混乱，即NO（血管舒张因子）和ET-1、TXA2（血管紧张因子）的平衡机制打乱，NO合成降低，ET-1、TXA2合成增加，血管微循环障碍发生，导致缺血缺氧状态，进而损伤肾脏微小动脉内皮细胞。

　　2、晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products， AGEs）

　　高血糖持续存在时，葡萄糖可与氨基酸及蛋白质发生非酶糖基化反应，生成不可逆的晚期糖基化终末产物，参与肾脏纤维化的形成。

　　<1、灭活一氧化氮（NO）

　　糖基化终产物对肾小球微小动脉中的NO灭活，影响血流动力学，导致血管中NO与TXA2平衡机制失调，产生微循环障碍，产生缺血缺氧现象，微小动脉内皮细胞受损，吸引炎性介质，分泌细胞因子、生长因子等致肾毒性物质，肾小球、肾小管-间质、肾血管固有细胞受到牵连发生表型转化，加速纤维化进程，最终纤维化过程发展成瘢痕组织，功能肾单位全部破坏，糖尿病肾病也就发展到终末期肾衰竭。

　　<2、与肾小球系膜细胞上的特异性AGEs受体结合，增加细胞因子的释放和ECM的产生，加速肾脏纤维化进程。

　　<3、与胶原蛋白发生交联， 使蛋白质在组织中的沉积增加；降低基质降解酶活性， 使ECM成分降解减慢。

　　3、肾脏缺血缺氧和炎症反应使肾脏纤维化启动和形成。

　　肾脏微小动脉内皮细胞一旦受损，就会吸引血管中的炎性细胞浸润，吸引炎性介质，发生炎性反应，肾脏纤维化启动。同时释放致肾毒性物质（细胞因子、生长因子）使肾脏固有细胞发生表型转化，转化为肌成纤维细胞，分泌合成一系列不易被降解的胶原纤维蛋白（ECM），ECM合成增加，降解功能下降，过多的ECM沉积，对肾脏形成进一步损伤，使健康的肾单位越来越少。肾脏损伤过程是一个由点到面的过程，损伤的范围会逐步加大，导致肾小球、肾小管-间质、肾血管进一步纤维化，最终使整个肾脏全部纤维化，形成瘢痕，发展到尿毒症阶段。

　　简单理解就是，人体一块表面皮肤，由于割伤等等一系列因素受到损害，机体有自我调节功能，为了防止皮肤感染会自我修复，但是会逐渐的凝固结痂。在这里肾脏一个固有细胞就好比那块表面受伤的皮肤，皮肤自我修复后的痂就是细胞纤维化形成后的瘢痕。当肾脏整体瘢痕化的时候，肾脏的功能就已经丧失。再打个比喻来说，好比一个筛子因为破了一个洞，就不分青红皂白地把它的筛眼全部堵死，筛子不能再滤过东西。肾脏本来任务是排泄体内废物，但是当肾脏全部瘢痕化，就像把每个滤过孔全部“堵塞”，就不能行使原来的排泄功能，肾脏也就成为了报废肾。

　　二、糖尿病肾病分期与肾脏纤维化有哪些关系？

　　糖尿病肾病根据Mogensen分类，分为5期，Ⅰ、Ⅱ期为临床前期。

　　从分期中我们可以看出一期和二期没有任何的临床表现，实验室检查也难发现异常，只是一些病理上的改变，所以通过简单的检查很难发现疾病。糖尿病肾病在此时处于缓慢炎症反应期，因此对于糖尿病病人来讲需要定期检查24小时尿微量白蛋白检查，早治疗很容易逆转，Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病病友都需要至少每年检查一次。

　　三期患者临床表现也不是很明显，容易让人忽视，仅仅有轻微的血压升高，糖尿病肾病早发现一般用一种灵敏的方法“微量白蛋白排泄率”检查，这可以在医院中查出来。在此期，肾脏纤维化仍然处于炎症反应阶段，在这一期积极治疗后，也是容易逆转到正常。

　　四期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（>3。5g/d）。此期，肾脏纤维化已进入器质性损伤期，应及时积极治疗糖尿病肾病。此时，仍然有很大的逆转可能性，否则进入糖尿病肾病五期就会出现肾功能衰竭、需要透析或肾移植，致残和致死率明显增加。一般来说，糖尿病病程在5年以上就要每年查肾脏功能。

　　五期糖尿病病人一般血肌酐、尿素氮明显升高，严重者已进入尿毒症阶段。此时，肾脏纤维化进入瘢痕形成阶段，治疗难度加大，因为大部分的肾小球、肾小管-间质、肾血管已经纤维化形成瘢痕，肾脏功能基本丧失殆尽。一旦肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，在这种情况下，只有通过透析或者肾移植的方法来维持生命。

　　三、糖尿病肾病要及时采取阻断肾脏纤维化治疗

　　糖尿病肾病病人肾单位一般存在三种不同情况：健存肾单位、病态肾单位、坏死肾单位。从健存肾单位到病态肾单位再到坏死肾单位，其实就是一个肾脏纤维化直至瘢痕形成的过程。因此有效治疗糖尿病肾病关键点是：阻断肾脏纤维化进程，阻止肾单位瘢痕形成，逆转肾脏功能。

　　采用微化中药渗透阻断肾脏纤维化疗法，阻止残余的有效健康肾单位继续纤维化，激活受损肾脏固有细胞的代谢功能，促使受损肾脏固有细胞表型逆转，最大程度恢复肾脏功能，防止糖尿病肾病恶化到肾衰竭、尿毒症。即使已经处于肾病晚期也可以有效延长透析间隔时间，最大程度提高糖尿病肾病患者生活质量。

　　具体的治疗途径可以从以下几方面入手：

　　1、盯住靶点，抓源头扩血管

　　糖尿病肾病治疗，需要抓住治疗的靶。也就是所谓的“射人先射马，擒贼先擒王”。

　　治疗糖尿病肾病的关键点就是NO、ET-1、TXA2，调节好NO、ET-1、TXA2动态平衡机制，从而改善肾脏微循环状态，缓解缺血缺氧，扩张肾血管。可以增加对残存肾单位的供养，增加受损肾单位的新陈代谢，防止微血栓的形成，同时也能够有效缓解肾小球的三高（高灌注、高滤过、高内压）状态，减少蛋白漏出，促进排毒。

　　微化中药中的活性物质可以进入肾小球毛细血管，释放Ca离子，激活一氧化氮合酶，合成NO来扩张血管。NO合成增加，有效抑制体内血管紧张素和内皮素-1的释放扩张血管。

　　2、八字真经，各个击破

　　很多人由于对预防的不重视，同时也由于肾脏的强大代偿能力，糖尿病病人一发现肾病可能已经是第Ⅳ期，甚至是第Ⅴ期。此时足以说明肾脏纤维化已经启动，在各种因素的促使下肾脏纤维化进展加快。此期更应该针对肾脏纤维化进程的各个阶段进行阻断治疗，而不是单纯的抗炎抗凝治疗，而更应该进行“灭活、逆转、凋亡、降解”治疗。

　　灭活：微化中药中的活性物质对对炎性介质，细胞因子、生长因子等一系列的致肾毒性因的活性灭活，从而阻断受损肾肘功能细胞继续损伤，促使其向正常代谢功能逆转。

　　逆转：激活受损肾脏固有细胞的代谢功能，促使受损固有细胞表型逆转。

　　凋亡：促进肌成纤维细胞和免疫复合物凋亡，阻断其继续合成和分泌细胞外基质（ECM）。

　　降解：增加肾脏内降解酶的生成，促使ECM降解，减少ECM对肾脏组织的破坏，恢复受损肾功能。

　　3、合理调节饮食和生活

　　糖尿病肾病患者需要合理的调节饮食与自己的生活，肾病专家提出“三固定”，即饭量固定、吃饭时间固定、降糖药剂量固定。严格遵守“三固定”将为糖尿病肾病的治疗提供坚实有力的基础和身体内环境。