慢性的肾功能衰竭与性

        慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是一种严重危害健康的疾病，它几乎损害身体的每一个系统。最近十几年来，由于透析和移植的发展，以及医疗设备、医务人员、财金来源的增加，尿毒症患者的存活率已显著提高，但尿毒症的严重危害性仍然不可低估。

        一、尿毒症、透析、移植和性功能
        慢性肾衰患者的性功能损害比较常见。一般地说，尿毒症的严重程度与减退及性功能障碍的程度是一致的。同患病前比较，90％的男病人和80％的女病人均发生减退；80％的男病人不能勃起或勃起后不能维持勃起状态。关于女性尿毒症病人性功能方面的可靠资料还比较缺乏，但大约有四分之三的女病人难以激起性兴奋，约二分之一的女病人的频度或强度下降，或完全缺乏。
        尿毒症病人进行血液透析治疗后，其性功能一般并无显著改善，Levy在536例慢性肾衰病人的掘查中发现，血透病人中有35％的男性和25％的女性性功能进一步减退，而仅有9％的男性和6％的女性在血透后性功能有所改善。在血透治疗期间，病人的可能有所改善，但其它方面的性功能损害却给病人带来了更大的苦恼。Steele等报告，17例血透病人中，有7例根本无法实现，有6例很少（每月少于一次），仅2例每周一次。实际上，这些病人主观上仍希望其能正常进行。一小部分尿毒症或透析的男病人出现不能射精或射精困难；这一问题在那些服用胍乙啶或a-甲基多巴控制高血压的病人中较为常见。尿毒症或血透的女病人中，大约有五分之一存在困难。
        成功的肾移植也不能完全解决慢性肾衰病人的性功能障碍问题。Levy报告，肾移植成功的女性，其性功能可以恢复到患病前的水平，而相当多的男病人则不然。另一些研究者报告，肾移植成功的病人，其可有所恢复，但其性功能损害并未完全恢复。Salvatierra等报告，不少男病人在肾移植后性功能恢复到病前水平，但Procci、Hoffman及Chatterjee等发现，肾移植成功后的**病人，其的次数明显低于患病的前水平。

        二、病因
       （一）激素水平严重肾衰女病人常出现闭经（或月经过少）及不育症。这些女病人的性激素水平尚缺乏详尽研究。但上述临床表现及常见的萎缩、阴道润滑性减少、萎缩性阴道炎等，均可能是雌激素不足的征象。血液透析后，不少女病人均发生月经过多。长期透析的女病人中，足月妊娠者极为少见，但肾移植成功后生育能力戏剧性地改善，并可有相对顺利的妊娠。
        男性尿毒症病人可典型地出现睾丸萎缩和精子生成障碍，而且在血透后并无改善，其睾丸酮水平通常是降低的，即使尿毒症控制得很好也依然如此。许多报告证明，这些病人的循环促性腺激素（LH和FSH）水平升高；然而，部份病人LH和FSH水平是正常的，这说明，慢性肾衷病人可能有下丘脑功能减退。对睾丸间质细胞功能是否正常，也存在不同看法，有人认为其睾丸酮合成功能正常，而另一些研究者却认为此种功能下降。肾移植成功后数月内睾丸酮水平恢复正常，这和病人改善是一致的。尿毒症或血透病人口服睾丸酮后虽然增强，但并不能恢复勃起或射精功能。
        慢性肾衰病人中出现男子女性型者较少见，但在血透病人中削较为常见。此种现象是否与催乳激素水平升高有关尚不清楚；是否可同“营养恢复后男子女性型”相比拟，也无结论。所谓“营养恢复后男子女性型发育”，可见于长期饥饿后重新摄入大量营养的病人。

       （二）神经因素尿毒症病人和血透病人常有神经系统功能紊乱。累及盆腔自主性神经系统的尿毒症性神经疾患，无疑将引起男性或女性的性功能障碍，不过这一机制可能只是少数病人的致病因素。另有人发现，男性血通病人的触觉振动线升高，这也可能是这些病入性兴奋性减低的原因；尿毒症脑病对的抑制作用，也可能是病因之一。

       （三）伴发疾病和药物作用导致慢性肾衰的某些疾病，其对性功能的影响并不依赖于肾损害的程度。这些疾病包括糖尿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病、淀粉样变、类肉瘤、重金属中毒和结核病等。此外，慢性肾衰的某些并发症，如贫血、钙代谢异常和其它电解质紊乱，可引起软弱无力、减退和神经肌肉功能受损。尿毒症病人常有免疫功能低下，易患各种感染。女病人常出现阴道感染，导致阴道润性差或困难。
        许多尿毒症病人均伴有高血压，故需应用药物控制血压。某些降压药对性功能的损害，已在有关章节中详细介绍，此处不再赘述。

       （四）心理因素尿毒症是一种严重威胁生命的疾病，病人及其家属精神上均有很大压力。由于透析病人体力活动受限，依赖透析机生活，丧失了对自身生活的控制，常可有情绪低落，抑郁等表现。由于病人家庭经济负拒加重，爱人家务负担增加，以及不能正常进行，有的病人可能出现夫妻关系不融洽，因而病人情绪更加低落。Steele等人报告，血透病人情绪低落的程度与性功能障碍的严重程度间的关系非常密切。由于情绪低落可导致减退及性功能障碍，因此它很可能是血通病人性问题的主要致病因素。

        三、治疗
        目前，慢性肾衰的大多数器质性并发症仍无肯定疗效。一般认为性激素后代疗法对改善性功能并无作用。但最近一份报告提示，男性尿毒症病人长期应用枸橡酸底酚胺（clomiphene citrate），每天100毫克，可使睾丸酮水平恢复正常，并能增强，能力恢复正常。还有人发现，锌缺乏的血透病人，如透析液内加入适量的锌，则睾丸酮水平及性功能的低下均可纠正，提示补充济也许可以作为一种治疗措施。不过，这两种方法均需进一步研究证实，然后才能推荐临床应用。对女病人应及时发现阴道感染，及时治疗。
        处理尿毒症病人性问题的最有效途径，目前主要是提供咨询务。作咨询工作时，医生需了解这些病人的某些典型的心理机制，如否认、推测、转移话题或反射形成，并随时注意发现病人惰绪低落或自杀企图等问题，开导病人思想，增强其生活信心，同时注意帮助病人处理好家庭关系。训练一批能够把必要的医学知识和一定的社会心理学知识融会贯通的专门人材，是做好性咨询工作的重要保证。如有必要，则对病人进行个体的心理治疗，但一般常采用分组治疗方案，如系后一种情况，则应考虑将病人及其配偶编为一组。
        在某些情况下，可以确定病人的性功能紊乱是纯属精神性的。例如，肾移植成功后，性治疗方案可能效果较佳。对过于急切的人，在透析期间单独应用性治疗方法往往难于奏效，因为他们精神负担太重，此时，应将有效的性治疗和心理治疗相结合。