甲状腺腔镜手术现状及展望

　　颈部是体现人体美的重要部位，然而传统甲状腺手术留下的瘢痕极大地影响了颈部的外观，不可避免的给患者造成了心理上的创伤。随着腔镜外科的发展，一种既能切除肿瘤，又不影响颈部美观的手术方式应运而生。腹腔镜甲状腺手术颈部切口微小或切口设计在隐蔽处，颈部几乎看不到疤痕或没有疤痕，美容效果极佳。腔镜甲状腺手术是微创手术吗?就机体创伤而言，是“巨创”手术;就心理创伤而言，是 “微创”手术。目前，更倾向于将其归于美容手术。

　　1996年美国Gagner等应用腔镜技术成功地施行了首例腔镜甲状旁腺次全切除术，1997年Huscher等报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，体现了腔镜手术美容及微创的优点。2001年6月仇明开展了我国第一例腔镜甲状腺手术。2001年8月我院开展了此项技术。从此，腔镜甲状腺外科逐渐发展起来。腔镜甲状腺手术不断发展和完善，逐渐被越来越多的患者所接受，目前已在国内外常规开展，现就其发展现状作一综述。

　　中国生物医学文献数据库和中国期刊全文数据库检索发现我国目前共完成各类腔镜甲状腺手术2000多例，2001-2007年我国发表有关腔镜甲状腺的论文200余篇，该技术大多集中于腹腔镜技术开展较好的地区。我院自2001年8月开始腔镜甲状腺手术，迄今为止共完成200余例。

　　1.手术适应证及禁忌证

　　在开展初期，适应证掌握较严格，主要限于直径小于3cm的良性甲状腺肿瘤以及无淋巴结转移的微小癌等。随着技术的熟练，经验的积累和先进手术器械的应用，适应证逐渐拓宽。Yeh等报道超过5cm甚至达到8cm的肿瘤也可行腔镜下完整切除。2001年Yamamoto等和Miccoli等分别将腔镜技术应用于甲亢的治疗，不久Miccoli等又对低度恶性的甲状腺状癌用腔镜技术作了探讨性治疗。2002年Bellantone等完成了6例状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结清扫术。而部分伴有严重心肺疾患不能耐受气腹的患者则可行免气腹腔镜手术。

　　综合国内外资料，甲状腺手术适应证包括：(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm;(2)Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)良性或低级的滤泡性病变;(4)早期甲状腺癌(如低度恶性的状腺癌)。甲状腺肿瘤直径大于5cm、Ⅲ度甲亢、既往颈部手术史或放疗史、甲状腺炎等为腔镜甲状腺手术的相对禁忌证。巨大的或多发结节性甲状腺肿、凝血机制障碍、不能耐受全麻、晚期甲状腺癌等患者仍是腔镜甲状腺手术的禁忌证。我们于2005年8月对1例10年前行甲状腺左叶切除术的病人行腔镜右叶大部切除术获成功。随着临床医师手术水平和提高和手术器械的发展，有颈前手术史者已不是手术的绝对禁忌证。

　　需要指出，腔镜甲状腺手术的禁忌证和适应证都是相对的，应根据患者自身条件、术者技术水平、器械和设备情况而定。如果术中操作困难，甲状腺肿瘤血运丰富，出血较多，止血困难，或者快速冰冻病理为恶性程度较高的腺癌时应及时中转常规手术，确保病人安全和手术效果。

　　2.手术方法及径路

　　腔镜甲状腺手术常用径路有五种：胸骨切迹径路、锁骨下径路、胸骨前径路、腋窝径路和乳晕径路。前两种径路因主操作孔与病灶较为接近，故无需过多的游离皮瓣，创伤轻，可进行腔镜辅助甲状腺手术，更适合开展腔镜甲状腺手术初学者。缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕。后三种操作孔与病灶位置较远，故需较多的游离皮瓣，创伤大，但因其切口不在颈部，美容效果佳，尤其乳晕径路美容效果更好。另外，腋窝径路处理对侧病灶较困难，尤其是处理对侧甲状腺的上极。目前，国内乳晕径路应用较多，锁骨下及腋窝径路相对较少，胸骨切迹径路很少应用。国内另有报道于胸骨切迹下10cm 处建立操作孔游离皮瓣，与胸骨切迹法相比，切口隐蔽、美容效果佳，与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣，创伤较轻，同样能达到颈胸常显露部位无瘢痕的效果。

　　3.手术空间的建立和维持

　　在颈部皮下建立足够的手术操作空间是腔镜甲状腺手术成功的关键。国外学者利用腔镜专用气囊Trocar来扩张皮下间隙。此种方法安全简便，但该器材为一次性耗材，价格昂贵。另外，可用专用皮下扩张棒建立皮下间隙。国内报道还可采用大弯分离钳扩张皮下间隙至颈前部建立手术空间，安全、经济、简便，易推广，效果满意。维持已建立的手术空间有两种办法：一是用免气体装置将已游离的皮瓣吊起;二是向已建立的空间内注入CO2气体维持操作空间。前者可避免因CO2气体所致并发症，但颈部皮肤可留下穿钢丝所致瘢痕。后者气体压力应小于10 mmHg ，否则可导致颈部、胸部广泛的皮下气肿和纵隔气肿以及影响颈内静脉回流，导致颅内压升高。另外，采用颈部径路行腔镜辅助甲状腺手术时一般用传统拉钩法维持操作空间。

　　4.手术操作要点

　　胸骨切迹径路可采用颈丛麻醉或全身麻醉，胸骨前径路采用全身麻醉，建立手术操作空间后，用超声刀继续游离皮下间隙用全身麻醉，建立手术操作空间后，用超声刀继续游离皮下间隙，上至舌骨，外侧至胸锁乳突肌内侧缘，纵行切开颈白线。分离病灶侧带状肌与甲状腺之间的疏松间隙，并横断部分带状肌、暴露整个患侧甲状腺。

　　(1)甲状腺瘤切除术：在肿瘤表面用无创伤抓钳提起正常甲状腺组织，沿肿瘤边缘用超声刀边分离边凝切，直至肿物完整切除。用5mm分离钳夹持肿物，将肿瘤移至10mm 戳孔处，拔出套管，直视下取出肿瘤，也可用5ml空针将其囊液抽尽后取出。

　　(2)单侧甲状腺大部切除术：在患侧甲状腺下极钝性分离游离出甲状腺下血管和喉返神经，远离喉返神经切断血管，从下至上游离甲状腺，同法处理甲状腺中静脉，后将甲状腺向上内侧翻转，游离并显露甲状腺上极血管和喉上神经，紧贴甲状腺上极用超声刀凝固切断甲状腺上血管。处理血管时也可用钛夹夹闭后切断。在整个过程中要注意对喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的辨认和保护。离断悬韧带和甲状腺峡部，用超声刀切开甲状腺后，切除甲状腺前侧大部分，保留后侧少量甲状腺组织，标本送入标本袋从切口取出。

　　(3)双侧甲状腺次全切除术：操作同单侧甲状腺大部切除术，处理完一侧甲状腺再处理另一侧。

　　(4)甲状旁腺瘤切除： 游离甲状腺患侧叶外侧及下极，将甲状腺推向内上方，即可见到甲状旁腺肿瘤，以超声刀分离切除，置入标本袋从中间1cm切口取出，快速病理送检。上述四种手术冲洗创面检查无出血后，均需缝合颈白线和舌骨下肌群，放置引流管。

　　5.各手术径路优缺点：

　　(1)乳晕径路

　　优点是切口不在颈部，美容效果佳，目前应用最多。缺点是距病灶较远，需较多地游离皮瓣，创伤较大。

　　(2)腋窝径路

　　优点是切口最隐蔽，美容效果比较好。缺点是距病灶较远， 创伤大;处理对侧病灶困难。

　　(3)胸骨切迹径路/锁骨下径路

　　优点是与病灶较为接近，无需过多的游离皮瓣，创伤轻;可进行腔镜辅助甲状腺手术，更适合初学者。缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕，美容效果较差。

　　(4)胸骨前径路

　　与胸骨切迹径路相比，切口隐蔽、美容效果好;与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣，创伤较小，同样能达到满意的美容效果。

　　6.手术并发症

　　由于内镜的放大作用，术中对解剖结构显示清晰，因此传统甲状腺并发症如术中血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤等相对于传统手术无差别甚至发生率更低。CO2气体灌注是维系手术空间的主要方法，颈部粗糙的组织面中CO2 容易吸收。Bellantone等人证实当CO2灌注压超过15 mmHg时，易造成广泛严重的颅内压升高、皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响呼吸、循环功能，导致酸中毒及高碳酸血症。如有大的血管损伤，还可引发气体栓塞。另外本手术皮下分离范围较大，其对身体的创伤要大于传统甲状腺手术，分离不当时容易误入皮下脂肪层，损伤皮下小血管甚至真皮层，术后易发生脂肪液化、皮肤淤斑、红肿等，恢复较慢。避免及减少并发症的关键在于，熟练掌握甲状腺的解剖结构、传统切除术及腔镜操作技术。控制适当的CO2灌注压是减少CO2灌注并发症的关键，一般认为低于10mmHg的灌注压能有效减少并发症的发生。此外，部分病人术后一段时间内会有颈胸部皮肤发紧不适感，不需特殊处理，一般3月后逐渐消失。

　　7.手术安全性及效果

　　超声刀能直接凝固切割3mm以下的血管和无热传导效应以及腔镜的放大作用能清楚的辨清神经和血管结构，为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证。文献报道中转手术率不到0-7.5%，而且多发生在开展初期。Miccoli等总结336例腔镜甲状腺手术资料，中转率4.5%，并发症发生率与常规手术无差异。王存川等总结169例腔镜甲状腺手术资料，并发症率6.5%，中转率3.6%。肿瘤过大，操作空间不够;术中肉眼观察高度怀疑为甲状腺癌或快速病理证实为甲状腺癌且肿瘤与周围组织粘连严重;术中造成难以控制的出血是甲状腺手术中转开刀的主要原因。随着手术者操作技术的提高以及超声刀的应用，腔镜甲状腺手术已非常安全，术后并发症非常少见。腹腔镜甲状腺手术对于技术熟练的腹腔镜医师是安全的。

　　8.存在的问题及展望

　　腔镜甲状腺手术首先要保证取得与传统手术至少相同的治疗效果，在此基础上追求最大限度地缩小或隐蔽手术瘢痕，以达到美容目的，所以目前其手术适应证应严格掌握，不能片面追求美容和微创而将治疗效果忽略，这是本末倒置的。

　　腔镜甲状腺手术尚存在一些不足之处： ①腔镜甲状腺手术中不能利用触觉来确定病灶的部位及性质;②甲状腺腔镜手术所建立的操作空间范围十分狭小，需要手术医生有熟练的腔镜技术。甲亢的腔镜手术在技术上难度高且危险，存在不易控制的渗血、保留甲状腺组织的缺血、甲状旁腺损伤、神经损伤和永久性甲低等问题;甲状腺癌腔镜手术有颈淋巴结清扫困难及此术式是否符合肿瘤学原则等问题，使得这两种甲状腺疾病的腔镜手术推广困难，尚需技术的进一步提高、器械的改进、大宗病例的随访研究和基础研究来解决。

　　相信随着腔镜技术的成熟和专用器械的开发，腔镜甲状腺手术更加普及，要求做腔镜甲状腺手术的病人越来越多，腔镜甲状腺手术的适应证逐渐扩大，近期几种腔镜甲状腺手术并存。腔镜甲状腺切除术将得到更广泛的应用，使更多的患者受益。