严重焦虑与惊恐障碍

　　病案回放：　　一位先生前后作了五次冠状动脉造影，一个月里11次急诊就医，各种检查却无实质性病变—— 　　　　

    一天，心内科大夫给我介绍了一个病人，说他平素易生气、失眠、烦躁、疲劳感强烈，已经4年。每月发作3～7次，每次发作时间少则半小时，多则达4个小时。夜间发作时有濒死感，外出行走上2～3分钟稍缓解。最多每天发作10余次，有一个月先后急诊就医11次。去过多家大医院，进行了心脏24小时心电监测、心脏彩超、冠状动脉造影、生化全项等各种检查无异常，病情却不断加重，不得不休息两个月。

　　我问患者：您现在感觉怎样？他说，现在没事，到医院输了液就好，可回家夜间就加重。

　　我治疗的第一步：认知治疗。我对他讲，你现在存在着很强烈的恐惧感，医学叫做惊恐障碍，突然起病、突然好转，且每次症状基本相似。惊恐发作需符合以下4项：　　1.发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测。2.在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。3.表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验。4.发作突然开始，迅速达到高峰，意识清晰，事后能回忆。　　我看他不太相信就说：你不妨先试用两周药物，有效就接着来找我。凭我的经验你一定会好。我给他开了抗焦虑的药并告诉他发病时可随时来电话（这是给他一个定心丸）。　　三天后的夜间两点，电话响了：“许大夫，我又犯病了！”“你别紧张，深吸气放松，出去走一走。”“不行，我已经叫急救车了。” “那就先去吧，输输液观察观察。” 　　第二天门诊他来了。“怎么样？”“没事了。”“那就回去吧，接着用药。” 　　一周后夜间12点半他又来电话，告诉我：“又犯病已经叫急救车了。”“那就去吧，到医院踏实点，但不要再抽血了。”“行。”他照着我的嘱咐到医院急诊走一遭，输点液。　　三周后夜间4点，电话铃再次响起，我先问：“又犯病啦，不去医院行不行？”“不行，已经叫车啦。” 　　早晨在门诊见到我，他抢先说：“许大夫，我真好多了，今天没抽血，没做心电图，也没输液。心里踏实平静多了，没有要死的感觉，也能睡个囫囵觉了，也想上班了。”“那你就上班去吧。” 　　第五周时，夜间电话再次响起。我让他出去散散步，转移一下意念。这回他没叫急救车了。我很高兴，这个病人药物加脱敏治疗成功了。　　两个月后他再来门诊告诉我，已经正常上班。他还补充了来我院就医前的一些情况：他最早去过安贞医院作了冠状动脉造影，并已经就放置支架签字，碰上一位资深老主任看后说：“病人这么年轻，先不要急着放置支架，是否冠状动脉痉挛？用扩冠药后再看看。”遵照主任意见用药后检查，冠状血管已无狭窄，不用再放置支架。但他的多疑心态促使他又先后去了阜外医院、协和医院、北京医院和我们医院，都没有告诉医生实情而分别做了5次冠状动脉造影。他之所以这样恐惧，就是因为他的父亲51岁猝死于心脏病。　　四个月后他基本治愈，我指导他继续用药半年后停药，恢复正常。

 　　上述病例可以说是一个极端的案例，不过，临床上类似因焦虑惊恐而致身体严重不适的，不在少数。　　以焦虑情绪为主的神经症分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。

　　惊恐障碍的基本特征反复突然发作的严重焦虑，可以达到惊恐的程度，难以预料，发作持续时间不长，数十分钟自行消失。临床表现因人而异，典型的为多种症状短时间内相继涌现，如心悸、胸痛、憋气、窒息感、头晕、出汗、麻木、刺痛、颤抖、濒死感等。像这位男士每月、每周或每日有数次发作，而发作间期可以正常生活。　　广泛焦虑障碍的基本特征广泛性和持续性焦虑如：终日神经过敏、过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。　　惊恐障碍病人在发作期间具有不同程度的神经过敏、忧虑等症状，如果是害怕再次发作所致，就不附加广泛焦虑障碍的诊断。　　焦虑首先考虑以下两点： 1.焦虑症状是否与躯体疾病有关如心血管系统（心绞痛、二尖瓣脱垂）、呼吸系统（急性哮喘发作、反复性肺梗死等）、内分泌系统（甲亢、低血糖、Cushing氏综合征等）、神经系统（癫痫、脑器质性精神障碍的早期等）。由于这些原因，增设了器质性焦虑综合征这一亚型。本例病人我们未发现器质性因素的作用。　　2.焦虑是否为其他精神障碍的症状表现为急慢性焦虑症状的躯体疾病涉及许多系统，如神经衰弱（又称慢性疲劳综合征）表现为易疲劳，易兴奋，用脑后疲乏不堪。注意力不集中，思维能力降低或活动后精疲力尽、肌肉酸痛，但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以达到符合诊断标准的程度。　　这种病症由于迁延不愈，病人感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受明显影响。　　国际脑科学界普遍认为，恐怖记忆会引发消极情绪，严重的精神打击也可能使某些人的大脑细胞功能发生改变，特别是使神经细胞连接处的化学物质传递发生变化，产生精神疾病。

　　焦虑有几种表现： 1.躯体性焦虑是表层症状，也是与躯体疾病难分难解、反复就医的原因。　　2.运动性焦虑不能静坐，搓手顿足、来回运动、肌肉紧张疼痛、眼肌面肌痉挛、双手震颤、肢体麻木、发软。　　3.精神性焦虑这是深层核心症状。预感自己患某种病，想到今夜要失眠就发憷，心烦意乱、忧心忡忡，注意力不集中。　　焦虑的易感性格A型性格，争强好胜，爱发脾气、做事急躁，追求完美，自我施压；紧张型性格，胆小、敏感多疑，多思多虑，夸张放大，遇事逃避，追求保护。　　如查出患有疾病等始动诱发因素，对识别本病至关重要：肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、外科手术等。躯体焦虑泛化，由局部单一症状扩展到全身，对身体和精神的影响远远超过原发病本身。再就是生活事件，幼年的惊吓、虐待、创伤，成年又遇到类似问题等。　　焦虑有自主神经症状。自主神经过去称植物神经，又叫内脏神经，分为交感神经和副交感神经，副交感神经又叫迷走神经。西方生理学家博兰坦讲：“焦虑是现代人的瘟疫。”

　　具有焦虑和发怒倾向的人，收缩压和舒张压均明显上升，惊恐可以引起高血压危象、换气过度以及阵发性房颤。不伴焦虑患者用降压药的效果为83.3％，伴焦虑的效果58.3％，加用抗焦虑药物后，后者疗效可以提高到86.6％。焦虑和惊恐发作可引起致死性心律失常，le ssmeier报告54％室上速患者伴有焦虑或惊恐症状，如能用抗焦虑和抗室上速的措施，常能收到事半功倍的效果。Barsky对145例有类似左心衰症状的患者观察，发现有焦虑表现者，夜间阵发性呼吸困难的发生率高，按左心衰治不能控制，而抗焦虑治疗却有显著效果。　　焦虑对激发和发挥人的潜能非常有用，但持续时间不能太长，低焦虑高能力得到的结果是正性。高焦虑低能力得到的结果是负性的。