老年呼吸衰竭

疾病概述
　　任何原因引起的呼吸功能严重损害，导致机体缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留，从而发生一系列病理、生理变化和临床表现的综合，称为呼吸衰竭。特别是患有慢性疾病的老年人，当原有疾病加重或出现呼吸困难、发绀或浅表静脉充血时，千万要及时去看医生，以免失去治疗时机。

疾病分类
　　急诊科,老年病科 
症状体征
　　常见的临床表现为基础疾病的临床表现加上低氧血症和高碳酸血症的临床表现。呼吸困难是临床最早出现的症状，当血液中还原血红蛋白绝对值超过50g/L，一般就可以出现紫绀体征。当二氧化碳潴留时，病人会出现头痛、心率增快，烦躁不安，意识混乱，焦急，结膜的充血和扑翼样震颤。老年慢性呼吸衰竭的临床特点 老年人各脏器的老化，尤其是存在慢性肺脏疾病时，使其临床表现亦不典型。咳嗽咳痰轻微，高龄老人可无咳嗽、咳痰。烦躁不安、反应迟钝或神志恍惚等神经症状常较处处。有资料表明，老年人呼吸衰竭时呼吸困难者仅为45.5％，但意识障碍发生率明显较中青年人高。老年人易发生呼吸衰竭，从基础疾病开始演变成呼吸衰竭，在老年人中，第5年为63％，中青年为57％，不少患者急性呼吸衰竭是首发症状，而且对缺氧和二氧化碳潴留耐受。由于常年生存在低样和高碳酸血症状态下，可以引起胃肠黏膜糜烂，一旦应激反应，易合并多脏器功能衰竭。

疾病病因
　　（一）呼吸系统解剖生理退化改变这是老年人呼吸衰竭发病率高的基础。如同样的病原、相同大小及部位肺部感染，非老年患者很少并发呼吸衰竭。特别是高龄患者，急性呼吸衰竭常是肺部病变的首发症状。
　　（二）阻碍外呼吸气体交换凡能阻碍空气与肺内血液进行气体交换（即外呼吸）的任何病因均可引起呼吸衰竭。老年人因免疫功能地下，肿瘤、感染及自身免疫等疾病得益感性运比非老年人高。COPD的老年人常因上呼吸道感染诱发呼吸衰竭。缺血性心脏病的老年人常因左心衰竭并发肺水肿时合并呼吸衰竭；脑及脊髓的肿瘤，出血及感染等使呼吸异常引起的急性呼吸衰竭，以老年人居多。

诊断检查
　　老年人呼吸衰竭发展迅猛，死亡率极高，降低死亡率的关键在于早期诊断及正确的治疗。主要诊断依据如下： 1、呼吸系统疾病或其他导致呼吸衰竭的病史 2、与有缺氧和二氧化碳潴留有关的表现 3、血气分析是主要依据。在海平面上吸空气时，PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2正常或略低于Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2大于50mmHg（6.6Kpa）时为Ⅱ型呼吸衰竭。预后 预后主要根据基础病情决定。因或镇静剂过量引起的急性呼吸衰竭预后良好。因COPD引起的急性呼吸衰竭不须插管和机械通气治疗的患者近期预后较好。ARDS伴有败血症的呼吸衰竭者预后极差，死亡率达90％，对老年人来讲，所有原因引起急性呼吸衰竭能撤机的存活率为62％能出院的存活率达到43％，出院后1年存活率达到30％。

治疗方案
　　（一）呼吸支持治疗：呼吸支持包括非通气支持和通气支持治疗
　　1、非通气支持
　　急性呼吸衰竭的治疗主要是确保重要器官的氧气充足供应。吸入氧的最低浓度是使血氧饱和度达90％（PO260mmHg）。对于阻塞性气道疾病所致呼吸衰竭，通常通过鼻导管（1—3L/min）或文图里管（24％—28％）给予低流量氧气吸入。氧气治疗必不可少，氧疗是治疗本病的重要手段之一。
　　2、通气支持
　　通气支持主要是维持气道的开放和确保肺泡足够的通气，可以分为面罩（非创伤性）、器官插管和机械通气。（1）非创伤性的正压通气（NPPV）：通过连续呼吸机的全面罩货币导管提供已经程度COPD患者高碳酸血症呼吸衰竭的一线治疗。许多研究表明IPPV可以减少插管和减少呼吸衰竭患者ICU的住院时间。双相正压通气（BiPAP），可以改善COPD患者的血氧水平，提高血氧分压、血氧饱和度和改善组织细胞缺氧。BiPAP可以减少插管和减少呼吸衰竭患者呼吸，即吸气时，通常选用一个较高的吸气压（IPAP），帮助患者克服气道阻力和胸廓回缩弹力，不费劲地吸入充足的潮气量，减少呼吸做功并降低氧耗量，当病人呼气时，BiPAP呼吸机又能立即调到一个较低的呼气压（EPAP），使患者轻易呼出气体。不仅如此，适当的呼气正压还能提供呼气末正压（PEEP）作用，防止肺泡萎陷，使血气得到进一步交换。压力支持通气不仅同步性能好，进而改善缺氧，减慢呼吸频率及心率，而且同时改善通气使呼吸肌得到休息，防止呼吸肌疲劳，进而改善缺氧，减慢呼吸频率及心率，改善PaO2、氧饱和度（SaO2），血压和心功能也得以改善，这是一般的吸氧方法无法达到的效果。老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭者使用BiPAP呼吸机，具有无创、简单、易接受等优点，适合早、中期呼吸衰竭患者使用。但是，BiPAP呼吸机对于支气管和肺部感染严重、气道分泌无较多或气道阻者不适用。BiPAP呼吸机械也许存在气道湿化，吸痰引流、吸入氧气（FiO2）调节等功能缺陷的不足。（2）气管插管：气管插管的适应证为：①补充氧气仍然有低氧血症②上气道阻塞③气道保护受到损害④不能有效清除气道分泌物⑤呼吸性酸中毒○6呼吸停止。一般来说，紧急情况时优先选择使用经口气管内插管而不使用经鼻气管内插管。经口气管内插管更简易、更快、创伤小。（3）机械通气：机械通气的适应证为：①呼吸停止②急性高碳酸血症经治疗不能纠正者③严重的低氧血症。几种正压通气模式可供利用。可控制机械通气（CMV）或辅助/控制/A/C的模式为呼吸机设定每分钟给予最少的呼吸次数；在过于特定呼吸容量下，患者诱发呼吸机给予额外呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）的模式为呼吸机设定每分钟给予呼吸次数，患者并可以进行额外的呼吸。临床常翁的通气模式还有压力支持通气模式（PSV）压力控制通气（PCV）模式和持久正压通气模式（CPAP），呼气末正压通气（PEEP）模式则用于弥散性肺实质疾病，例如ARDS呼吸衰竭时。 COPDⅡ型呼吸衰竭患者经吸氧、内科药物治疗不能改善呼吸衰竭，如果高碳酸血症继续恶化、且合并酸中毒与意识障碍失常需要机械通气治疗。呼吸微弱者实施机械通气直接用A/C模式，有一定呼吸力量者可用PSV＋SIMV模式，在短时间内（2-4h）大量排出体内潴留的CO2并解除机体的缺点一氧状态，迅速扭转病情恶化的趋势。COPD患者因气阻力增加致呼气末气道陷闭和肺的弹性会缩力减弱，使呼气末肺泡内滞留的气体形成一定正压，即内源性呼吸末正压（PEEPi），有资料表明COPD在缓解期与发作期均存在PEEPi，其压力范围大致在1—19cmH2O，机械通气时可用PEEP无以对肯PEEPi，减少患者的呼吸功耗。（4）机械通气的并发症：机械通气潜在的并发症不少。气管套管顶端移位至主支气管可以导致对侧肺不张和插管侧的肺过度膨胀。气压伤可以表现为皮下气肿、纵隔积气、胸膜下气肿、气胸、或全身性空气栓塞。由于肺泡过度膨胀引起微笑的肺实质损伤是另外一种潜在的伤害，避免气压伤的策略包括通过给予低机械潮气量或呼吸频率，有意维持低通气即“可容许的高碳酸血症”。
　　急性呼吸性碱中毒是由过度通气所致。胸腔压升高引起的低血压是由于全身静脉返回到心脏的血液减少引起，多发生在使用PEEP的患者中。Depletion呼吸机相关性肺炎是呼吸机使用的另外一个严重并发症。
　　（二）呼吸兴奋剂的应用
　　在保证气道通畅地减少气道阻力，消除肺间质水肿，控制感染等措施的同时，应用适量的呼吸兴奋剂（尼可刹米、多沙普仑等）可能有一定疗效。但呼吸兴奋剂增加通气量的同时，也增加呼吸功，使代谢率上升，故通气量增加的效应可能被抵消。如果长期应用，使呼吸肌疲劳，得不偿失。
　　（三）一般支持治疗
　　老年呼吸衰竭病人一般病程长，病情复杂，进食少，消耗大，存在一定程度营养不良，不足够的营养非常重要。尽量通过肠道补充营养，亦可肠外补充营养。同时，注意补充维生素和多种微量元素。低血钾和低血磷可以加加重由于呼吸肌物理引起的低通气。 肠内营养支持的实施方法：每日能量的供给即能量需要量的估计是先根据患者的性别、年龄、身高、体重计算基础能量消耗（BEE）。即：
       男BEE（kJ）＝〔66＋13.7×体重（kg（＋5×身高（cm）－6.8×年龄（岁））×4.84， 
       女BEE（kJ）＝〔655＋9.6×体重（kg）＋5×身高（cm）－4.7×年龄（岁）〕×4.184。
　　通常多以BEE乘应激系数集散患者所需能量，呼衰患者由于呼吸功能的需求及校正营养不良等项消耗能量，此值相当于他本人BEE的65％，因而用BEE＋0.65×BEE来估算其实际所需能量，能量的提供要高于一般患者。
　　三大营养素分配及实施方法：糖按总能量的50％供给，进食或输注过多的糖可产生CO2，呼吸商增大，加重通气负担。蛋白质至少每日每公斤体重供给优质蛋白1g，热比为15％—20％，对于高分解代谢和营养不良患者需补给2.3g/d?mg优质蛋白，经过合理有效的营养支持，血清总蛋白和白蛋白升高，低蛋白血症得以纠正，机体的抵抗力和免疫力能有所提高。对于老年呼衰患者给予有效的营养支持治疗可明显的减少感染和呼吸衰竭的发生率，降低病死率，可使临床治疗达到事半功倍的效果。
　　（四）对症治疗
　　1、控制感染     上呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭最常见诱因，非感染因素诱发的呼吸衰竭常常很快感染，几乎所有的病人都影响使用抗生素。特别是老年人机体免疫力功能低下，早期，有效的控制感染更为重要。在应用广谱强效抗生素的同时，应注意二重感染，反复查痰、尿、粪便。
　　2、解除支气管痉挛和保持呼吸道畅通     对合并有气道高反应性者，支气管解痉治疗是必要的。对物理咳嗽而痰又粘稠患者应积极排痰处理，包括：拍击背部、雾化吸入，黏液稀化剂，间断鼻气管吸引等。
　　3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱     呼吸衰竭引起的酸碱失衡以呼吸性酸中毒最常见，主要依靠改善通气，促进二氧化碳排出来纠正。如果pH过低pH＜7.2时，伴代谢性酸中毒时，应当适当补碱。电解质紊乱往往与酸碱失衡相互影响，最常见的电解质紊乱是低氯、低钾、高钾、低钠等。酸中毒时多为高钾、随着酸中毒的纠正则血钾减低。低钾、低氯时呈碱中毒。应根据病情变化及时调整。
　　4、并发症的处理：必须注意预防与缺氧相关并发症。应激性急性胃炎和溃疡可以通过给予硫糖铝、抗酸剂，或组胺H2拮抗剂，或质子泵抑制剂来预防。如合并心衰、强心剂用量宜小。深静脉血栓及肺栓塞可以通过皮下给予肝素（300U/12h）或在肢体远端放置顺序加压装置来预防。