肺念珠菌病

【概述】
支气管肺念珠菌病（pulmonary candidiasis ）是一种常见的肺真菌病，由念球菌属（主要是白念珠菌）感染所致。本病多为继发性感染，在人体抵抗力降低的情况下发病。临床上可分为三型：(1)支气管炎型。(2)肺炎型。(3)过敏型。前者症状较轻，类似慢性支气管炎的症状，肺炎型类似急性肺炎，多次痰中或支气管肺泡灌洗液中培养出念珠菌可确诊；过敏型表现为支气管哮喘或过敏性鼻炎。治疗上应注意改善病人机体免疫状态和治疗原发病，同时选用抗真菌药物。

【临床表现】
1.支气管炎型： 症状较轻，咳嗽、咳少量白色粘液痰或脓痰； 检查口腔、咽部及支气管粘膜可见覆盖散在性点状白膜。双肺偶可闻干性罗音。
2.肺炎型： 呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒、发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰或脓痰，带血丝，甚至有咯血、呼吸困难等； 一般全身情况较差，肺部可闻及干、湿性罗音。
3.过敏型：可有呼吸困难、鼻痒、流涕、喷嚏等症状，两肺可闻及哮鸣音。

【症状描述】
（一）支气管炎型 全身情况良好，症状轻微，一般不发热。主要表现剧咳，咳少量白色粘液痰或脓痰。检查发现口腔、咽部及支气管粘膜上被覆散在点状白膜，胸部偶尔听到干性罗音。

（二）肺炎型 大多见于免疫抑制或全身情况极度衰弱的病人。呈急性肺炎或败血症表现，出现畏寒、发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰或脓痰，常带有血丝或坏死组织，呈酵母臭味，甚至有咯血、呼吸困难等。肺部可闻及干、湿罗音。

【发病机制】
白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道粘膜，一般不致病。当患有严重的慢性疾病，或长期应用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低时，病原体侵入支气管或肺引起疾病，故本病多为继发性感染。

白色念珠菌在下呼吸道内大量生长繁殖，对细胞产生毒性和引起炎症反应，菌丝体可因病灶趋于慢性而增加。病理变化随病程急缓而异。初期病变以急性化脓性炎症伴脓肿形成为主，肉眼观察为大片实变，中心为灰白色的凝固性坯煞费苦心；镜下呈大片干酪性坏死伴脓肿形成，病灶周围有菌丝和吞噬细胞浸润。后期呈干酪样坏死、空洞形成、纤维化及肉芽肿。

【诊断】
经环甲膜穿刺吸引或经纤支镜通过防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血、尿或脑脊液直接涂片或培养出念珠菌，即可确诊。痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病，因约有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%双氧水含漱3次，从深部咳出的痰连续3次培养出同一菌种的念珠菌，则有诊断参考价值。

两肺纹理增深，或呈弥漫性小片状或斑点状阴影，部分可融合成大片致密影，边缘模糊，形态多变，发展迅速。病变大多位于中下肺野。部分病例伴胸膜改变。慢性病变呈纤维条索状阴影和代偿性肺气肿。

诊断依据：
1.咳嗽、咳白色粘液痰或脓痰、咯血、气急等。
2.检查口腔、咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻干、湿性罗音。
3.胸片可见小片状或斑点状阴影，部分可融合。
4.痰连续３次培养出同一菌种念珠菌或直接镜检发现大量假菌丝或菌丝和成群芽孢。 5.环甲膜穿刺吸引或纤支镜取下呼吸道分泌物、肺组织、胸水或脑脊液等培养出念球菌或直接涂片发现大量芽孢和假苗丝（或菌丝）。

【治疗】
首先治疗原发病及去除诱发因素，如停用抗生素、激素及免疫抑制剂等。加强支持疗法，增强机体免疫功能。抗真菌治疗可参见“念珠菌病”。

治疗原则：
1.治疗原发病，去除诱因。
2.加强支持疗法。
3.抗真菌药物应用： 选择使用二性霉素Ｂ（ＡｍＢ）? 5-氟胞嘧啶（５-Ｆｃ）和酮康唑。

用药原则：
1.轻症者给予补足维生素，特别是维生素Ｂ族及Ｃ。或在停用广谱抗生素、皮质激素的同时，采用口服或雾化吸入抗真菌药物。
2.重症者以静脉给药为主，可联合一种或两种抗真菌药，并加强支持疗法。
3.顽固的病例可予以免疫疗法，如菌苗注射等综合治疗。

【疗效评价】
1.治愈：症状体征消失，Ｘ线检查肺部病变消失，痰培养连续３次阴性。
2.好转：症状体征基本消失，Ｘ线检查肺部病变有吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。
3.未愈：症状体征未改善，痰培养阳性。

【预防常识】
出现下列情况时，应考虑有肺念珠菌病的可能：(1)有肺炎病史但演变不典型，经正确使用抗生素疗效欠佳。(2)年老体弱者，特别是在大量应用抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后产生的肺部感染。(3)X线显示两中下肺斑片状阴影，经治疗未见吸收好转。(4)出现典型鹅口疮、痰呈乳白色或灰白色、粘稠透明似冻胶状，应注意肺念珠菌感染。治疗应首先去除诱因及治疗原发病，增强机体免疫功能。同时选用抗真菌药物。顽固病例可辅以免疫疗法如菌苗注射、或左旋咪唑及转移因数。