肺大泡手术的麻醉处理体会

　　1　临床资料　　本组38例，男31例，女7例；年龄8～65岁，平均39.6岁。病因：双侧肺大泡6例，自发性气胸13例，肺大泡10例，血气胸2例，结核并大泡4例，肺癌并大泡3例。手术种类：全肺切除5例，肺叶切除12例，大泡切除加修补结扎术21例，其中慢阻肺、哮喘各1例。
　　2　麻醉方法　　术前半小时常规肌注钠0.1g、阿托品0.5mg、杜冷丁50mg，麻醉早期采用静注、安定、芬太尼、司可林。近两年来选用异丙酚2mg／kg、芬太尼4～6ug／kg、司可林1.5～2mg／kg静注快速诱导，静脉2%普鲁卡因(司可林＋芬太尼)复合吸入安氟醚维持麻醉。麻醉过程中常规监测血压、心率、ecg、spo2、vt、petco2和尿量及气道阻力。随时听诊两肺呼吸音，了解通气状况，及时判断处理。
　　3　讨论　　麻醉诱导至开胸前要谨防辅助(控制)呼吸过度加压或使用呼吸机压力过大，肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸，尤以呼吸囊辅助(控制)时潮气量、压力的掌握至关重要，应根据气道阻力和肺顺应性调整决定。我们诱导面罩吸o2时压力一般选择12～18cmh2o，潮气量4～6ml／kg。本组37例选择双腔支气管导管，麻醉诱导置管后至开胸前行健侧单肺通气。避免加压辅助通气加重张力性气胸导致严重呼吸、循环障碍，甚至心跳骤停的严重事故。此外，由于麻醉变更或手术操作使大泡内的积液、分泌物不断涌入导管，置管后开放患侧气道，及时吸痰，保持气道通畅。巨大肺大泡和肺大疱并发自发性血气胸、双侧肺大泡、支气管胸膜瘘术前应行胸腔闭式引流，以策安全。本组9例麻醉诱导时观察引流瓶排气量及呼气期潮气量大小，调整呼吸机参数，引流管均在麻醉置管后拔除。
　　肺大泡、气胸病人术前就存在潜在发生肺水肿的原因。术中如长时间单肺通气易发生气体交换不足，加之无通气肺的血液分流，常导致低氧血症。缺o2也可使肺血管通透性增加，为肺血管内液体外渗造成条件。开胸后胸腔积液大量快速引流，压力改变、肺的复张过快易发生复张性肺水肿。麻醉中认真吸痰、低压缓慢膨肺且避免高浓度o2所致不利影响，可使用含o2量低的空气膨肺，维持适宜的麻醉深度，避免交感神经兴奋和内源性儿茶酚胺释放，诱发肺水肿，尤其是双肺大泡手术麻醉管理更为重要。我们术中常规使用激素、利尿剂以减轻炎症损伤和再灌注损伤。
　　肺大泡因反复感染、穿刺、破裂，术前常存在不同程度的肺不张，关胸拔管前必须尽量使萎陷的肺泡膨胀，不宜操之过急，压力过高迅速膨肺。本组2例术中未发现肺大泡、关胸拔管麻醉按常规膨肺，术后术侧ⅲ度漏气，再次开胸探查为肺大泡破裂。我们认为，对高龄、长期吸烟者应注意肺大泡的存在。本组3例肺癌并发肺大泡胸片难以确诊经ct确认，术中麻醉予以重视，未并发大泡破裂。
　　作者认为，巨大肺大泡或肺大泡并发自发性血气胸，支气管胸膜瘘是一种严重影响呼吸、循环的疾病。尽管手术大多并不复杂，而麻醉处理失当，可使病情迅速恶化乃至危及生命。