肺结核的伴发症和并发症

　　由于各级结核病防治机构的建立和抗结核药物的广泛应用以及胸部外科的进展，肺结核的发病和患病率明显下降。肺结核的伴发和并发症也随之明显减少。常见的并发症，以自发性气胸为例，据国内资料，以肺结核为病因者，1958年占71%(构成比)，1965年为61%，而1978年降至6.5%。其他如结核性肺不张与结核性支气管扩张等也明显减少。常见的伴发症，其预后也有明显改观。如糖尿病伴肺结核的患者，在化疗前时代，病死率较单纯肺结核高8倍，达90%。进入化疗时代后，病死率降至10.9%。又如矽肺，据国内对8个不同类型厂矿企业的调查结果，矽肺结核作为矽肺主要死因的构成比50年代为98.1%，60年代、70年代、80年代依次下降为70.6%、58.3%及46.0%。

　　令人不安的是，自80年代中、后期以来，情况有了新的变化。耐药病例特别是耐多药病例的增多，糖尿病与矽(尘)肺病例的增多，特别是艾滋病的传播，使肺结核增添了新的伴发病。这些都给结核病的控制工作带来了新的难题。

　　近年来，由于生活方式，尤其是饮食的变化，我国糖尿病的患病率明显增加。据统计，过去的15年里，年龄在25岁以上的人群中，非胰岛素依赖型糖尿病的患病率1980年还不足0.9%，而1995年则升达2.5%，为1980年的3倍。估计到2010年可达6%～8%。北京地区，1994年糖尿病患病率为3.44%，比1980年高4.8%。国内1989年一组病例报告，702例肺结核中，患糖尿病者40例(5.98%)。1998年另一组报告464例肺结核中，患糖尿病者60例(12.9%)。糖尿病患者的结核病患病率较糖代谢正常者高3～9倍。众所周知，糖尿病与肺结核互有不良影响。糖尿病患者的肺结核不易控制，特别是耐药病例。据我国1990年流行病学调查结果，结核分支杆菌(mtb)初始和继发耐药率分别为28.1%和41.9%。特别是初治病例中耐多药者达10.1%，复治病例耐多药者23.7%。换言之，有相当一部分患者已不可能获得像当年——mtb对药物敏感时代那样好的疗效，其预后较差。

　　据国内1996年的报告，对1986～1995年接尘作业工人的回顾性调查显示：尘肺检出率1987及1988年为0.74%及0.79%，1994及1995年为1.67%及2.04%，有增长趋势。问题的严重性还在于上述调查仅限区级以上厂矿企业，并未包括尘害更为严重的乡镇企业。业已证明，尘肺结核是更难控制的，疗效不满意且容易变为耐药病例。据国内1995年的报告，对37株从矽肺结核患者分离的mtb作耐药试验，其中35株耐1～7种抗结核药，耐药率高达94.6%。　　艾滋病的出现，成为肺结核新的伴发病。艾滋病与肺结核有更为严重的相互不良影响。、艾滋病毒感染者容易患肺结核。据国外报告，经21个月的随访观察，49例hiv(+)、ppd(+)者中7例(14.3%)发生活动性结核病；166例hiv(+)、ppd(-)者中，1例(0.6%)发生结核病；而236例hiv(-)者中无1例患结核病。可见，hiv/mtb双重感染时情况更为严重。它比hiv(-)/mtb(+)者，发生结核病的概率约高30倍。结核病已为艾滋病患者重要的死亡原因之一。我国是mtb感染及结核病的高发国家之一。据推测，我国实际hiv(+)者可能已达5～10万人。云南省瑞丽市的调查显示，中80%hiv(+)。问题相当严重，如不加紧控制，后果不堪设想。

　　结核病防治工作者面临的任务是艰巨的，不规范治疗及“只治不管”是引起耐多种药物的根源。加强对结核病的规范化治疗与管理已刻不容缓。对上述结核病伴发症，单靠结核病防治工作者是不够的，还必须得到内分泌学、职业病及性病工作者的大力协助，才能获得满意的效果。