肺结核的防治手册

　　结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。

　　一、结核病的流行病学概况

　　我国是世界上22个结核病高负担国家之一，病人总数位居全球第二;

　　据2000年全国结核病流行病学调查，我国目前约有5.5亿人感染了结核杆菌;活动性肺结核病的患病率为367/10万;涂阳肺结核的患病率为122/10万;

　　估算现有活动性肺结核病人约450万;河北省胸科医院结核内科陈素丽

　　其中传染性肺结核病人月150万;

　　每年约13万人死于结核病

　　二、结核病的传染与发病

　　(一)概念：

　　结核感染：结核杆菌进入人体后与免疫细胞相互作用，发生抗原抗体反应;

　　结核感染：分自然感染、人工感染(接种卡介苗);

　　发病：结核感染造成机体的病理损害，而出现的临床表现;

　　结核菌有4种：

　　人型结核菌：最常见;

　　牛型结核菌：常见;

　　非洲分枝杆菌：仅存在于非洲地区;

　　田鼠分枝杆菌：不对人致病

　　(二)肺结核的传染性

　　痰涂片阳性的肺结核病人是主要的传染源;

　　每个传染源1年中平均使13名健康人受到感染;

　　受感染者中5%会发展成为新的传染源;

　　如果不把这些涂片阳性的肺结核病人及时的发现出来并给予彻底地治疗，就会形成恶性循环。因此，彻底治疗痰菌阳性的肺结核病人是控制结核病流行的根本措施。此外，传染源不治疗预后很差，5年内死亡率高达48~77%。

　　(三)肺结核的传染途径

　　传播途径主要为空气传播，其次为饮食传播、母婴传播。

　　1、空气传播即咳嗽、打喷嚏、大声说话时飞沫微滴核→他人受感染;

　　或痰吐在地上→尘埃飞扬→吸入肺内感染(非主要传播方式)。

　　2、 饮食传播 即饮用不洁牛奶→肠道吸收入血，随血流到肺而受感染;

　　与排菌病人共用碗筷，也有受感染的可能。

　　3、母婴传播 孕妇→胎盘供血感染胎儿，或生产时胎儿吞咽羊水受到感染

　　(四)肺结核的传播机制

　　飞沫传播(微滴核)：是现代结核病传播的主要机制。排菌病人大声说笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏就像是高压喷射器把带有结核菌的微滴核(唾沫飞沫)，散播于空气中，其颗粒在4 um以下可直接通过气管、支气管、小支气管吸入肺泡引起感染(微滴核直径大于5~10um，因直径大而不能进入肺泡，最终随着支气管壁的纤毛运动和咳嗽排除体外);

　　研究表明：正常呼吸时病人向周围呼出的微滴核数目较少，但1次咳嗽可使具有传染性微滴核增加到3500个，这相当于平时说话5分钟内排放出的微滴核颗粒数。1次喷嚏排放出的微滴核数目可高达100万个。因此，咳嗽次数的多少与传染性大小有密切关系。

　　再生气溶胶(尘埃感染)：病人随地吐痰，干燥后随尘土飞扬吸入感染(扫地、整理床铺、打扫卫生等);

　　消化道传播：饮用未经煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。

　　美国国立过敏性及传染性疾病研究中心(NIAID)指出：

　　如与开放性肺结核病人每天接触8小时6个月，或每天接触24小时持续2个月，将有50%可能被感染结核病。

　　三、肺结核的临床表现：

　　(一)结核病的潜伏期：

　　潜伏期2个月—20~30年不等，形成了结核病感染与发病的分离。

　　结核感染(PPD试验阳性)5~10%发病。

　　受到结核菌感染结核菌素反应不会立即阳转，从感染到阳转、或从感染到发病的时间长短取决于感染结核菌的菌量、毒力、感染方式和受感染者的机体免疫状态。

　　(二)结核病的易患因素

　　糖尿病

　　矽肺

　　胃大部切除术后

　　长期接受激素等免疫抑制剂治疗

　　(三)肺结核的临床表现

　　一般表现：疲倦，乏力，午后低烧，盗汗，食欲不振，身体逐渐消瘦，咳嗽，咳痰，胸闷气短，咯血，胸痛，志可有月经不调，甚至闭经，小儿可有性格改变，烦躁易怒。

　　特殊表现：多见于青少年女性，表现为多发性关节炎，以四肢大关节较常受累;有的出现皮肤损害，表现为结节性红斑及环形红斑，前者多见，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近，此起彼伏，间歇性出现。常伴有长期低热。以上症状并非每一个肺结核患者都有，一般在得病早期可没有症状，或部分病人有轻微的症状如咳嗽、乏力等，易误认为是感冒而被忽略。随着结核病的发展，症状逐渐明显或增多。

　　四、肺结核的诊断：

　　(一) 临床表现

　　(二) X线胸片、CT

　　浸润、渗出性病变多呈小片状、斑片状阴影;

　　干酪性为主病变呈大片浓密阴影;

　　空洞性病变、纤维硬结性病变、钙化病变等

　　(三) 实验室检查

　　血沉检查：对诊断肺结核和了解肺结核病情有一定的参考价值。血沉加快可在许多疾病中出现，活动性肺结核病人往往血沉加快，随着病情的改善和稳定多转为正常，但不是所有的肺结核病人血沉都增快。

　　抗结核抗体：我院采用酶联免疫吸附分析法检测抗结核抗体，阳性率占60~70%。

　　痰液检查

　　痰液检查包括两种，即痰涂片和痰结核菌培养。

　　临床上所说的菌阳即发现结核菌，结核菌阳性;结核菌素(简称结素)试验

　　结素包括旧结核菌素(OT)和标准结核菌素(PPD)。是结核菌的代谢产物。实际上是培养液和结核菌代谢产物和死结核菌的提取物。目前，PPD因比旧结素抗原精纯而被广泛使用。

　　结素试验最常用方法为皮内注射法，以0.1毫升结素稀释液于左前臂内侧皮内注射，使局部形成圆凸的小丘疱，约20分钟会自行消失，不要揉摩。72小时观察和记录结果。结果以72小时局部硬结直径为判断依据。

　　结果的判定：

　　我国规定以硬结为判断反应的标准。

　　检查反应时，用食指和中指轻摸局部硬肿程度，然后用尺子测量硬结的平均直径(纵径和横径相加被2除即得)，测量时以垂直的最大纵径和最大横径为标准。

　　<5mm--阴性(-)，5～9mm--弱阳性(+)，10～19mm--中度阳性(++)，≥20mm或有水疱、坏死为强阳性反应(+++)。强阳性反应提示有活动性结核病;弱阳性及中度阳性反应仅表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病。

　　结素试验阳性的意义：

　　由于我国城市居民感染率高达80%，故在阳性反应无诊断意义。

　　结素试验对婴幼儿诊断价值较为大。在3岁以下婴幼儿结素强阳性反应，即使无症状，也应视作活动性结核病，有必要进行治疗。

　　结素试验阴性情况较复杂，要具体情况具体分析，不可简单的下结论说没有感染结核菌。

　　内科治疗通常分成两个阶段。第一阶段为强化阶段即杀菌阶段，一般联合应用2种以上杀菌药，旨在杀灭生长繁殖的细菌，使痰菌转阴，病灶吸收，迅速控制临床病情，减少或避免耐药发生。第二阶段为继续阶段或称巩固阶段，在于消除生长代谢缓慢及间歇生长的半休眠菌，以达到灭菌减少复发和彻底治愈的目的。任何化疗方案都按两个阶段设计，具体选择应视病情、药源和社会经济状况等决定。

　　外科治疗：

　　新抗结核药物的研制生产和临床应用以及合理化疗方案的实施，使大部分的肺结核病人可以通过内科治疗而获得痊愈。但仍有2%—5%的肺结核病患者需要进行外科手术治疗。

　　肺结核需要外科手术治疗的主要有：慢性纤维空洞型肺结核、结核球、毁损肺、结核性脓胸、结核性支气管狭窄、纵隔淋巴结结核、肺结核合并大咯血、自发性气胸等。

　　五、肺结核的预防

　　消灭传染源

　　1、积极治疗排菌病人，使用正规化疗方案强化治疗敏感结核菌感染1周，菌量大幅度下降，同时咳嗽减少。有人测定：排菌病人经过有效化疗1个月后菌量迅速减少，咳嗽次数减少，其传染性减少到原来的1/1200。因此，化疗不仅是治疗的主要武器，也是控制传染、控制结核病流行的主要预防性武器，所以有效的化疗被称为化学隔离。

　　2、早期发现合理治疗：早发现、早诊断、早治疗

　　切断传播途径

　　1、防止空气污染 教育病人(咳嗽、打喷嚏、大笑是用手帕掩捂口鼻)、排菌病人和健康人谈话应戴口罩;医务人员在面对面与病人接触时应带口罩;大量排菌的病人应住单间病房;

　　2、环境控制 良好的通风是减少结核病传染的最有效的措施之一。患者居室内可对流通风每天4次，每次15分钟，结核病房通风时应关闭房门，开窗通风，或安装排风扇向室外排气

　　3、 紫外线空气消毒 波长254nm的紫外线照射最有效

　　保护易患人群

　　1、 生活贫困：农村多于城市

　　2、 居住拥挤：监狱、学校、部队等集体宿舍

　　3、 营养不良：贫困人口或因病所致营养不良

　　4、 婴幼儿

　　5、 青春后期或早期：14—29岁

　　6、 老年人

　　7、 城市中工作压力大、工作狂的人群

　　8、 结核病防治机构和专科医院的医务人员

　　六、结核病的发病率、病死率居高不下——为什么?

　　经济利益驱动，非专业医务人员截留病人，误诊误治;

　　不规范治疗：如单药治疗、药量不足、疗程不足;

　　基层医师专业知识缺乏，或病人的无知，短时间内频繁更换药物，或间断重复用药;

　　社会老龄化，合并各种基础疾病的机会增多，如合并糖尿病、肺心病等;

　　HIV感染/AIDS流行

　　温馨提示:多吃含有维生素A、C及钙质的食物。含维生素A的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等，了解更多肺结核相关知识可登录qiuyi网进行查阅。

　　【参考文献：《结核病防治实用手册》《肺结核诊断与治疗》】