原发性肝癌早期的综合治疗

      近30多年来，由于诊断技术的进步，肝癌被早期发现、早期诊断的明显增多，加以手术经验的积累、围手术期处理的改善，使手术切除率明显提高、预后攺善。自上亇世纪８０年代初，介入治疗兴起后，近２０多年来各种非手术疗法层出不穷，并且都有一定的疗效。相信将各种治疗方法有机结合，取长补短，形成综合治疗，必能更进一步提高肝癌的疗效。

      综合治疗是各种治疗方法的组合。而治疗方法的选择最主要的仍取决于病期的早晚。病期早的可供选择的方法便多，病期晚的自然就少。病灶是否局限，则是手术及其他局部治疗能否选择的关键。合併肝硬化严重的程度与肝功能是否代偿，则是决定能否施行手术治疗的基础。而门脉癌栓、特别是门脉主干的癌栓，则意味着根治机会的明显减少，自然也影响着治疗方法的选择。病期的早晚乃是综合治疗方法选择之关键所在。早期病情是最容易治疗和康复的，下面介绍一下。

      一、手术切除为主的综合治疗：因手术切除有可能给病人带来長期生存、甚至治愈的希望，故早期肝癌应尽可能选择手术治疗。术前毋需化疗己有定论，不过亦有主张术前作一次介入治疗的，其目的固在杀伤肿瘤细胞、减少术中肿瘤播散的可能性，更在于通过介入治疗時的肝血管造影查清病灶分布情况，以免遗漏应予切除之病灶。从肝癌术后近期复发率不低的情况看，似有此必要。因为此类“复发”之中有相当部分其实便是术前、术中未能发现而未被切除之病灶。不过此举利弊参半，化疗虽能杀伤肿瘤细胞，但高压注射或有可能促成癌细胞的转移。当然此说尚缺少足够的证据。能使病灶准确定位固好，但一过性的肝功能损伤，又似有节外生枝之嫌。加以过小的病灶虽血管造影亦未必能尽数显示，故术前的介入治疗一般皆不必考虑。由于术前定位准确、手术经验积累，剖腹而不能切除肿瘤的机会己经甚少。果若开腹而不能切除肿瘤，可作局部毁损治疗，亦可作肝动脉结扎、插管及留置化疗泵等治疗。前者疗效确切、疗程短，如果肿瘤尚相对局限与不涉及大的血管、胆管，因顾虑肝硬化而不能切除者应多考虑，此类治疗多可在关腹后进行，当然在开腹情况下进行亦有定位更为准确之优点，不过事先需有准备及经验。手术切除后应密切作甲胎蛋白检查，如若不能降至正常，首先应考虑肝内尚有残留病灶，如能证实，可作局部毁损治疗，或甚至再作手术切除。如未能证实可作介入治疗，并于介入治疗后３-４周作ＣＴ检查（lipiodol CT），以发现残留病灶而作相应处理。如若术后甲胎蛋白降至正常，或术前即为正常者，亦比较好能在术后一个月左右作一次介入治疗，以消除或可能存在的隐匿病灶及作lipiodol CT检查以发现或可能存在的隐匿病灶而作相应的处理。据估计约可减少复发之机会1/3 。除非发现无法局部处理的肝外转移病灶，一般不需考虑全身化疗。但术后長期使用ｒ-干扰素等生物制剂则可能是减少远期复发的有效措施。　

      二、若肝硬化严重，即所谓“小肝癌、严重肝硬化”者，可供选择的治疗方案有：

      1、局部毁损治疗：近年此类治疗方法层出不穷。大致以射频治疗较为彻底，无水酒精注射较为方便，而近大血管、胆管的则以三维立体放射治疗为安全。毁损治疗之后、给予一定的生物治疗当更理想。

      2、肝移植：肝癌本非肝移植的最佳适应征，不过国际移植学界公认，合併严重肝硬化的早期肝癌适于作肝移植治疗。移植既治疗了肝癌也解决了肝硬化，一举两得，似也值得考虑。近年我国肝移植技术发展很快，移植的效果甚至相近于小肝癌的手术切除。当然供体匮乏、费用较髙制约了肝移植的应用。肝癌病人作肝移植后，一般认为仍需作全身化疗，以消灭可能存在于肝外的潜在转移灶。至于生物治疗等则尚缺乏经验。

      对于早期肝癌的综合治疗，是临床上常用的方法，但是综合治疗一定要适度，而不可一味的进行综合治疗，应根据患者的实际情况进行治疗，切忌过度治疗。