原发性肝癌介入治疗存在的问题以及发展前景

      任何事物都具有两面性，原发性肝癌的介入治疗虽然能控制病情，但是治疗过程中也存在一些问题，下面介绍一下。

      1. 进一步完善肝癌血供理论  肝癌的血供现有观点认为90%以上来自肝动脉，而门静脉仅在肿瘤周边及包膜等处参与少量供血或在肿瘤的某一特定时期如早期肝癌时作为供血血管。Kan通过活体显微镜动态观察转移性肝癌动物模型的血供，发现肝癌的血管并不与肝动脉直接沟通，而是与瘤体末梢的门脉和肝窦相通。有些学者研究发现TAE后某些阶段门静脉充当肿瘤的主要供血血管。临床上小肝癌动脉栓塞治疗后常能获得较好疗效，这与小肝癌门脉血供成分多、对肝动脉栓塞治疗不敏感的看法相矛盾。另外，人类原发肝癌与实验中转移性肝癌的血供是否完全一致，不同生长方式、不同部位、大小、不同组织细胞学类型等因素是否带来血供方式的变化，大肝癌究竟在多大程度上接受门脉供血等都是今后需要进一步探讨的问题。

      2. 介入治疗的远期疗效和复发  肝癌介入治疗的目的时减轻患者痛苦，延长生命，抑制肿瘤转移与复发。有些学者认为肝癌介入治疗的远期疗效不十分理想，主要是转移与复发的问题。在临床工作中发现介入治疗后原有病灶缩小、栓塞剂充填，但一段时间后往往在原病灶周边出现新病灶，究竟是肿瘤本身（基因水平）的转移，还是灌注化疗药或栓塞促进了肿瘤细胞沿血管或因压力向周围扩散，这些争论并无基础实验研究，有待进一步探讨。Takamori报道了1例PEI后经针道肿瘤转移的患者，国内尚无此方面的报道。

      3. 肝癌的病理类型与介入治疗效果之间的关系  目前临床上肝癌的组织学分型尚缺乏统一、公认的标准，存在一定的随意性。其次，介入治疗的肝癌患者主要是根据临床症状、病史、影像学和辅助检查等资料建立的临床诊断，基本上无病理诊断，不同病理类型的肝癌难以鉴别而一律使用同样的药物和方法，存在一定的盲目性。这就使疗效学的分析失去科学依据，即何种类型的肝癌接受何种介入治疗效果好、何者效果欠佳尚难以预测。

      4. 介入治疗与细胞凋亡及肿瘤耐药  传统上评价肝癌介入治疗效果的主要指标是病理或影像观察肿瘤的坏死情况。近年来研究发现细胞（包括肿瘤细胞）有另一种完全不同于坏死的死亡方式，即细胞凋亡（apoptosis），它由细胞内特定基因操纵。许多抗肿瘤药是通过诱导肿瘤细胞凋亡而达到抗肿瘤目的。介入治疗可促进肿瘤细胞凋亡，但其对凋亡相关基因表达的影响还需进一步研究。另外有资料显示，90%以上肝癌患者死亡在不同程度上受肿瘤耐药的影响，介入治疗是促进肿瘤耐药还是抑制肿瘤耐药，有待研究。介入治疗前检测肿瘤耐药基因表达，可帮助选择对耐药机制影响小的化疗药，以提高介入治疗的效果。

      5. 适应证与禁忌证的选择  近年来TAE的适应证越来越宽，但是选择适当病例进行治疗仍是保障治疗成功的关键。一些情况如严重黄疸、大量腹水、严重肝肾功能不全、恶液质等仍应视为禁忌证，否则会造成不良后果。目前研究和争论的焦点是门脉癌栓。门脉癌栓是影响预后的重要因素，不但造成转移，而且易引发门脉高压性上消化道出血。早期报道将门脉主干癌栓作为禁忌证或慎重从事，近年国内外的介入工作者对这一认识有了转变，认为TACE对门脉癌栓患者是安全有效的，并证实可提高生存率。但仍需进一步深入研究。

      以上是对存在的问题的介绍，下面介绍一下介入治疗的发展前景：

      展望未来，介入治疗肝癌的方法将大有作为。随着20世纪90年代纳米技术获得突破性进展，21世纪介入治疗肝癌可利用纳米技术将纳米粒子—药物复合物灌注入肝动脉以达到靶向作用，纳米技术与分子生物学技术相结合也将是21世纪研究的重点。另外，随着血管形成抑制剂的不断开发和应用以及肝癌细胞凋亡的相关基因的研究，基因治疗和抗肿瘤血管治疗必将给肝癌患者带来福音。单纯动脉内灌注抗癌药收效低反应大，在条件许可的情况下，使用微导管作超选择、节段性TACE是今后的发展方向。中药抗癌剂在肝癌介入治疗中的应用和新的栓塞剂如含药微球和90Y玻璃球的应用有待进一步的开发、推广。一些非血管介入方法如PEI、RFA、ECHT等也将是今后治疗肝癌的有效选项和合理的综合治疗手段。经植入盒导管系统持续灌注生物化疗药对清除残留的癌细胞、降低复发率有着美好的临床应用前景。总之，本文所提到的治疗肝癌的各种介入方法要获得突破性进展，笔者认为必须与分子生物学和现代高科技相结合，有计划、有重点地开展基础实验研究和相关临床研究，特别是在肿瘤的基因治疗和免疫治疗方面。