肝源性溃疡24例临床分析

   【摘要】 目的 探讨性溃疡（HU）的临床及内镜特点。方法 对144例肝硬化患者进行了胃镜或上消化道钡餐造影检查，对发现的24例性溃疡进行了分析。结果 144例肝硬化患者中，发现性溃疡24例，检出率为16.7%，溃疡好发部位为胃溃疡58.3%，十二指肠溃疡41.7%;单发溃疡为58.3%，多发溃疡为41.7%;直径<1.0cm的溃疡为65.8%，直径>1.0cm的溃疡为34.2%;临床症状多不典型，上消化道出血的发生率为25%。结论 性溃疡的发生率高，临床症状不典型，常以上消化道出血为首发症状，正确及时治疗性溃疡，可减少肝硬化出血的死亡率。

    肝硬化合并消化性溃疡称为性溃疡（Hepatoˉgeniculcer，HU），是指继发于肝硬化门静脉高压症的消化性溃疡，实际上是慢性肝病的一种肝外表现，因其发病机理，好发部位、临床表现某些方面不同于一般人群的消化性溃疡，因此称为性溃疡。本病是肝硬化并发上消化道出血的重要原因，本文对近2年来收治的144例肝硬化患者进行了胃镜或上消化道钡餐检查，发现HU24例，现分析报告如下。
   
    1 临床资料
     
    1.1 一般资料 24例均为门诊或住院病人，其中男18例，女6例，年龄30～63岁，平均42岁，病程6个月～20年。24例均由B超、CT、肝功能及其他生化指标证实为肝硬化，溃疡由上消化道造影或胃镜检查证实。
   
    1.2 临床表现 本组资料呕血、黑便6例，黄疸7例，腹水12例，脾大24例，上腹疼痛9例，饱胀、嗳气、食欲不振16例，合并胆石症16例。
  
    1.3 胃镜或上消化道造影检查结果 胃溃疡14例，十二指肠溃疡10例，发生于胃体小弯侧14例，幽门前区2例;多发10例，单发14例。溃疡伴有胃炎者21例，行Hp快速尿毒酶半定量试验5例，阳性3例，溃疡大小0.6～1.2cm，圆形或椭圆形。

    1.4 治疗及转归 确诊后在积极治疗原发肝病的基础上分别加用硫糖铝、铋剂、奥美拉唑、雷尼替丁等治疗，4～6周为1个疗程，经1～2个疗程，自觉症状消失23例，1例死于肝性脑病，死亡率为4.2%（1/24）。
   
    2 讨论

    HU是肝硬化并发上消化道出血的重要原因，Korsukeˉwitz对肝病与非肝病患者进行了胃镜检查，仅发现有门脉高压症的肝硬化在统计学上与消化性溃疡有显著的相关性，因此称这些溃疡为性溃疡。
   
    2.1 检出率 HU的发病率各家报道不一，尸检发病率为5.5%～23.8%，临床统计其发病率为10%～33%，一般认为本病的发病率比非肝硬化患者高2～3倍，特别是门-体分流术后胃溃疡发生率较高。本组HU检出率为16.7%（24/144），与文献报道相仿。
   
    2.2 HU好发部位 文献报道HU好发生于胃部，也有报道十二指肠溃疡者多见。本研究显示发生于胃的溃疡14例，占58.3%（14/24），发生于十二指肠的溃疡10例，占41.7%，也显示胃溃疡比十二指肠溃疡多发。
   
    2.3 HU形态大小 HU可以单发亦可多发，文献报道以多发性为主，溃疡直径多在1.0cm以内，圆形椭圆形，边缘完整，被覆白苔，且常伴有胃粘膜充血性红斑或点片状糜烂征象，本组检出单发HU14例，占58.3%（14/24），多发10例，占41.7%（10/24），直径<1.0cm的溃疡25个，占65.8%（25/38），直径>1.0cm的溃疡13个，占34.2%（13/38）。
   
    2.4 HU的发病机理 本病的发病机理较复杂，概括起来主要是胃粘膜血流量减少，粘膜屏障功能削弱，血中胃泌素、生长抑素、胰高血糖素及外源性组胺升高，导致攻击因子增强所致:（1）肝硬化时门脉压力高，胃粘膜淤血水肿、粘膜下动-静脉分流量增加，致使血流量减少，使胃组织中和酸的能力降低致使溃疡形成。（2）肝硬化时肝脏对胃泌素及肠源性组胺灭活功能减低，致使血中胃泌素、生长抑素、胰高血糖素浓度增高，引起胃酸分泌增加。正常情况下，生 长抑素和胰高血糖素可通过抑制胃泌素的分泌而减少胃酸的分泌。（3）肝硬化时体内维生素A和U缺乏，白蛋白减少，胃粘膜缺血缺氧等对引起胃组织营养及能量代谢障碍，使胃粘膜防御能力和修复能力减弱，有利于H + 逆扩散，从而损伤粘膜。（4）HU的形成还可能与肝硬化时植物神经功能紊乱、合并Hp感染及药物性损害胃粘膜等有关。
  
    2.5 HU临床特点 HU发病男性多于女性，发病年龄多见于中年，症状不典型，临床上有典型消化性溃疡症状的不足1/3，60%以上患者仅表现为上腹部不适、饱胀、食欲不振等消化不良症状，常以并发症为首发症状或在行胃镜、上消化道钡餐检查时发现，其中HU并发出血最常见，文献报道，发生率为6%～19%，本文出血发生率为25%（6/24），高于文献报道，可能与本文资料均为肝硬化失代偿期患者有关。HU与食管胃底静脉曲张破裂出血及出血糜烂性胃炎构成肝硬化出血的三大原因，且以溃疡出血多见。
  
    2.6 HU治疗及转归 HU一经确诊，应积极治疗原发肝病，尽快改善肝功能和降低门静脉高压，同时选用保护胃粘膜和促进溃疡愈合为主的药，如硫糖铝、铋剂，慎用西米替丁，该药可致肝损害。HU的预后取决于肝病的轻重。因肝病持续存在，HU多为难治性溃疡，其病死率是一般人群消化性溃疡患者的5倍，且死亡原因多为大出血，本文一女性患者严重肝损害、黄疸、腹水死于肝性脑病，死亡率为4.2%。至于HU与Hp的感染关系，本组观察例数少，尚不能做出评论，有待进一步观察研究。总之，随着HU检出率的增高，应引起临床医生对HU的认识和重视，正确及时治疗HU，可减少肝硬化出血死亡率。