肝癌的诊断鉴别
http://zhuanti.qm120.com 2008-07-31 11:27:38
原发性肝癌的发病率在恶性肿瘤中占第五位，由于其恶性程度高，患者的生存时期短，因而受到医学界的高度重视。
目前，在临床上虽然比较重视对肝炎、肝硬化等肝病患者的定期监测，但我们也应该看到，有些患肝内良性占位性病变的患者被误诊为原发性肝癌的现象也不乏其例。有的因误诊还被错误地实施了介入治疗、化疗、肝切除手术、肝移植等。这不仅给患者的身心健康造成严重的损害，同时也使其蒙受重大的经济损失。那么，在临床上有哪些疾病容易被误诊为肝癌呢？
1．肝硬化结节：肝硬化结节是最容易被误诊为肝癌的病变之一。由于大多数原发性肝癌都是在肝硬化的基础上发生的，而肝硬化较重的患者，其肝实质会出现大量的增生结节。而这种结节与早期肝癌在影像学上是较难区分的，同时这两种病的患者又都可伴有甲胎蛋白的升高。从组织学上看，肝硬化结节可分为一般增生性结节、不典型增生性结节和未分化结节，其中只有未分化结节从病理学上看是属于癌前病变。然而，未分化结节的肝硬化若发展到肝癌则需要数月至数年不等的时间。
2．肝血管瘤：肝血管瘤和肝癌都是血管较为丰富的占位性病变，经彩色多普勒超声诊断仪和CT增强扫描检查，两者都会显示丰富的血流信号。因此二者容易混淆。但肝血管瘤一般生长缓慢，病程较长。该病患者过去一般没有慢性肝病病史，也没有乏力、纳差、腹胀等症状，更不会出现肝掌、蜘蛛痣、黄疸、双下肢水肿等体征。
3．非均匀性脂肪肝：脂肪肝患者的肝脏大多在超声影像下会显示前强后衰的亮肝现象。而部分该病患者的肝实质内则可呈现不均质的脂肪堆积现象，在CT扫描影像中其值较低，有时难以与肝癌区分开。但这种脂肪肝（非均匀性脂肪肝）患者在临床上不会有肝癌患者的全身表现，如腹胀、腹泻、右侧肝区不适、消瘦等，也不会伴有甲胎蛋白（AFP）和γ－谷氨酰转肽酶（GGT）增高等现象。
4．肝肉芽肿：一些女性患者由于口服避孕药，或受到寄生虫感染，或自身免疫功能发生紊乱等原因，其肝脏会出现一个孤立、光滑、完整的结节。这种结节在影像学上有时难以与肝癌相区别。
5．肝脓肿：肝脓肿是机体某一部位受到感染后，通过血源性播散而在肝脏发生的病变，患者有乏力、纳差、低热、消瘦、肝区不适等临床表现。肝脓肿在超声影像下显示为低回声光点，在发病初期或脓肿较小的情况下是难以与肝癌相区别的。
6．肝内钙化灶：有些人在受到结核杆菌、寄生虫或特异性微生物的感染后，虽经治疗可以痊愈，但痊愈后在其肝脏上会形成钙化灶。这种钙化灶在超声影像下可显示强回声光点，容易与肝癌相混淆。
7．药物性肝损伤：药物性肝损伤是药物不良反应的一种表现形式。由于一部分药物性肝损伤患者在做超声检查时，其肝脏可出现团块状的不均匀回声，同时还伴有肝功各项生化酶的升高和AFP的显著上升，所以容易与肝癌相混淆。
此外，还有一些容易与肝癌相混淆的疾病，如肝脏错沟瘤、肝细胞结节性病变、肝腺瘤等，在这里就不一一列举了。但需要强调的是，为了避免在临床上出现误诊和误治的情况，医生在对患有上述疾病的患者做诊断前应做好以下工作：
1．应详细问诊：在问诊时，应着重向患者了解以下几点：①是否有乏力、纳差、肝区不适、低热、消瘦、体重下降等临床表现；②是否有慢性乙肝或丙肝病史；是否进食过含有黄曲霉毒素的食物，是否有长期的酗酒史，是否有肝癌家族史。③注意询问影像学检查的动态情况（因为在一定时期内肝血管瘤、肝内钙化灶、肝硬化结节等病变的影像学检查结果不会有显著差异）。
2．应仔细查体：有些肝癌是在肝硬化的基础上发生的，因此，这部分肝癌患者可能会有巩膜轻度黄染、肝掌、蜘蛛痣的阳性体征。中晚期肝癌患者可出现肿大的淋巴结，在其肋下和剑突下可扪及肿大的肝脏，在部分患者的腹部可叩及移动性浊音，并伴有双下肢轻度水肿。而良性病变患者则缺乏以上体征。
3．应重视影像学检查：超声和CT扫描检查是诊断肝癌的重要手段，尤其是B超和CT的增强扫描。由于肝癌组织的血管比较丰富，其在B超或CT的增强扫描下会出现动脉期增强、静脉期消失的现象，从而形成较强的对比。若仍难以确诊，还可以对患者进行定期、复查，直至明确诊断。
4．应重视肝组织病理学检查：虽然通过肝脏穿刺取肝组织做病理学检查一直被认为是诊断肝癌的金标准，但仍有许多患者对这种检查手段存在一定的恐惧心理。需要说明的是，在CT或B超引导下进行的肝穿刺是比较安全的，而且有些患者只有通过做肝组织病理学检查，才能明确是否患了肝癌。