肝癌的介入治疗

    一、原发性肝癌的外科治疗与介入治疗

    我国原发性肝癌的治疗已取得显著的进展，其中外科治疗起了决定性的作用，特别是手术切除仍占主导地位。但手术切除在肝癌治疗中的作用也有一定的限度，这是因为：(1)肝癌恶性程度高，极易发生早期播散和转移；(2)我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化，往往存在肝功能失代偿；(3)相当部分的原发性肝癌为多中心发生。因此，切除率低和复发率高是制约肝癌手术治疗的关键。近年来，以外科治疗与各种非手术治疗方法优化组合的综合治疗日益发展，成为进一步提高肝癌疗效的新途径。介入治疗是首选的非手术治疗方法，在肝癌的综合治疗中具有举足轻重的作用。肝癌的介入治疗一般指在影像学方法直视或引导下的非手术局部治疗，主要包括放射介入和超声介入。前者主要指在X线电视监视下经皮穿刺插管肝动脉栓塞或化疗栓塞，以及肝胆管减压引流术或内支架置入术；后者则指超声引导下经皮穿刺瘤内局部治疗，包括瘤内注射与间质毁损治疗，以及经门静脉穿刺治疗。

    二、肝癌的放射介入治疗

    肝癌放射介入治疗的最主要手段为肝动脉化疗栓塞。对于不能根治切除的肝癌，首选的非手术治疗方法即为肝动脉化疗栓塞，主要适用于以右叶为主或多发病灶，及术后复发而无法手术切除的肝癌。肝动脉化疗栓塞具有以下作用：(1)阻断肿瘤的血供，使瘤体严重缺血坏死而缩小，有助于手术切除；(2)提高局部化疗药物浓度，增强抗肿瘤效应，减轻毒副反应；(3)控制肿瘤所致的出血；(4)缓解肿瘤所致的顽固性疼痛；(5)刺激机体的免疫效应。肝癌的肝动脉化疗栓塞已在临床广泛开展，但有以下情况应视为禁忌：严重肝功能障碍和肝细胞性黄疸；大量腹水伴少尿；明显肾功能代偿不全；明显凝血机制障碍或出血倾向；重度高血压、冠心病、心功能不全；肿瘤体积超过全肝70%（若肝功能正常，近来采用少量分次栓塞）；广泛转移；终末期患者；门静脉主干癌栓完全阻塞应视肝门侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。肝动脉化疗通常为多种药物联合应用。肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，近年无水乙醇、不锈钢圈、带药微球（囊）、放射性微球等也已应用于临床。应重视超选择至供养肿瘤的靶动脉（肝动脉分支或肝段动脉支），使肿瘤栓塞更彻底而肝功能受损更轻。近年来对栓塞治疗的方法有较大改进和发展。放射介入术后应注意预防胆囊炎、胃粘膜糜烂溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝肾功能衰竭等并发症。

    经放射介入治疗后，如肿瘤明显缩小，应积极争取及时手术切除，使患者获得根治的机会。手术切除的肿瘤表明化疗栓塞后大部分坏死，但仍可有少量癌细胞存活。对于在肝切除术前是否应用肝动脉化疗栓塞，目前存在不同的看法。一般认为，对于可一期根治性切除的肝癌，可不考虑术前应用肝动脉化疗栓塞，特别是直径小于5cm单个结节的肿瘤，宜积极予以及时手术切除。而对于肿瘤较大（一般直径大于8cm）及多个结节的肝癌，往往包膜已不完整，多有肝内播散及门静脉癌栓存在，一期切除大多为姑息性，常难彻底清除肿瘤，而肝切除的刺激又可改变残癌的细胞周期动力学，使其增殖速度显著增快，加速播散和转移。对于这类肝癌采用非切除的外科治疗（如肝动脉结扎加插管化疗、术中冷冻或微波治疗）或以肝动脉化疗栓塞为首选的非手术治疗，使肿瘤明显缩小后再行二期切除，其远期疗效优于一期姑息性切除。

    肝癌根治性切除术后采用积极的干预治疗防治复发是提高肝癌疗效的重要手段，其中肝动脉化疗栓塞是切实可行的方法，其主要作用是进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发高峰期的复发率。通过肝动脉造影可证实有无术后残存的癌灶，有助于确立有效的治疗方案。如确认无残癌，可酌减化疗栓塞剂量予以预防性治疗。肝动脉化疗栓塞对播散卫星结节和门静脉癌栓的治疗有一定限度，更难控制远处转移，而且目前尚无证据表明可阻断肝癌的发生。为了达到长期防治的目的，需与其他治疗方法特别是生物治疗联合应用。对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发的病例，施行肝动脉化疗栓塞应予以全量化疗，并根据肿瘤的大小和数目予以足量碘油栓塞，必要时加用明胶海绵栓塞。

    三、肝癌的超声介入治疗

    超声介入治疗主要用于肝功能基本正常，无重要脏器器质性病变，无严重凝血障碍或出血倾向，无明显黄疸、大量腹水、发热及远处转移，肿瘤直径小于3cm，结节数不超过3个的肝癌患者。超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗，包括无水乙醇注射、醋酸注射、热盐水注射或热蒸馏水注射等，也包括经门静脉穿刺治疗。超声导引下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已在临床广泛应用，利用无水乙醇对肿瘤细胞的蛋白变性和脱水作用及对肿瘤内小血管的凝固栓塞作用可安全有效地达到治疗目的，其疗效与手术切除相近，部分病例可获根治效果。但对于组织质地较硬、存在纤维间隔或瘤内压力增高的肝癌，注入乙醇难以完全浸润，部分乙醇可溢出瘤外损害肝脏。大肝癌常有肿瘤包膜浸润或血管侵犯，宜与其他疗法(肝动脉化疗栓塞等)结合应用。

    除无水乙醇外， 还可应用15%～50%醋酸、热盐水或高温蒸馏水等瘤内注射。经皮瘤内注射高浓度醋酸比无水乙醇具有更强的组织渗透能力，易于穿透癌组织内的纤维间隔而均匀弥散，其注射次数及注射量均明显减少，疗效亦优于无水乙醇。但其应用为时尚短，确切疗效仍有待病例积累证实。经皮热盐水或蒸馏水注射治疗利用其高温直接杀死肿瘤细胞，可注入较大剂量而用于大肝癌的治疗。冷却后生理盐水即成为体液的组成部分，蒸馏水则凭借低渗特性引起细胞肿胀和崩解死亡继续杀灭癌细胞。与其他疗法相比，热盐水或蒸馏水注射安全性高、副反应轻微，但实际应用时瘤灶内温度升高程度难以控制而直接影响疗效，且大量注射产生的高压有可能引起癌细胞扩散，应予以重视。

    超声导引下的经皮穿刺肿瘤间质毁损治疗近年来迅速发展，主要包括射频消融、微波固化、高强度聚焦超声、激光热疗、冷冻治疗等方法，利用局部产生的高温或低温，导致肿瘤组织的凝固坏死。这类疗法安全简便，疗效确实，但需要特殊仪器设备，治疗费用相应较高。经皮穿刺瘤频消融利用射频电极发出的射频电流使细胞和组织脱水、离子振荡而产生70～110℃的高热，使肿瘤组织凝固性坏死，主要用于治疗直径≤3cm的肝癌，其肿瘤完全坏死率可达90%以上。近年通过多头集束电频、外套针注水降温等方法扩大治疗范围，可治疗直径＞3cm的肝癌，亦可与肝动脉栓塞联合应用治疗大肝癌。经皮穿刺瘤内微波固化利用微波电极加热肿瘤组织达50℃以上，形成坏死区。治疗直径＜2cm的肝癌常可达到完全性坏死，对直径＞3cm者则可采用多针穿刺、多点组合辐射以提高疗效。但本法不适于治疗靠近胆囊、膈肌或大血管周围的肿瘤。经皮穿刺瘤内激光热疗可在肿瘤组织内产生70～100℃的高温，形成球形坏死区，多光纤多点治疗可扩大凝固范围。激光热疗还具有止血作用，并能刺激机体的免疫力，促进机体杀灭肿瘤，因而有双重治疗作用。目前报道主要用于直径＜2cm转移性肝癌的治疗。

    高强度聚焦超声治疗利用高强度超声波波长短、易于穿透组织的特点，聚焦于深部肝肿瘤，在短时间内温度升高至80～120℃，直接杀死肿瘤细胞。但高强度聚焦超声聚焦区域小，治疗肿瘤需反复多次进行。由于肋骨和胃肠等空腔脏器对高强度超声的吸收和反射，使治疗入路受到限制，常需切除部分肋骨或剑突，造成一定创伤。

    肝癌的冷冻治疗利用超低温使肿瘤快速形成不可逆凝固性坏死冷冻区，可有效保存足够肝组织，对邻近大血管损伤较小，且可诱发机体免疫功能，因而简便安全。早期采用液氮为冷媒适于术中应用。近年发展的氩氦靶向治疗系统（氩氦刀）可在超声或CT引导下经皮穿刺肝癌，高压氩气快速释放产生-140℃超低温继以高压氦气产生45℃热效应，最大限度摧毁肿瘤组织。目前适用于直径>3cm、无严重心肺和肝功能障碍、无出血倾向、无大量胸腹水或广泛转移、未累及肝门或下腔静脉的肿瘤结节。

      相对于手术治疗而言，介入治疗是肝癌的微创治疗。由于其操作简便、并发症少、可重复进行，有可能在某些方面取代手术治疗，其应用前景令人瞩目。随着影像学技术的进步，肝癌的介入治疗也将会进一步发展，为失去手术治疗机会的肝癌患者带来新的希望。