山西:重复使用一次性血液透析器致20人染丙肝

　　【《财经网》北京专稿/记者 刘京京】天津市蓟县妇幼保健院五名新生儿因院内感染致死一事尚未完结，山西省又曝出两所医院血液透析致患者感染丙肝的事件。卫生部近日在其官方网站上通报，已对山西省院内感染事件展开调查并作出处理，另将在全国开展医院感染管理工作专项检查。
　
　　据卫生部通报，山西的感染事件涉及太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院。鉴于两家医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院主持工作的常务副院长和副院长的职务被撤销，并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院主管副院长的职务被撤销，并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。

　　山西煤炭中心医院办公室有关人士告诉《财经》记者，目前尚不能认定在该医院透析的14名患者就是在该院进行透析时感染的，所以还没有赔偿患者的计划。太原公交公司职工医院则回应，自从医院的副院长等人被撤职之后，“就没有动静了”，而患者赔偿计划“得领导定”。

　　重复使用一次性血液透析器

　　2009年2月27日，山西省卫生厅接到六名患者投诉，反映在太原公交公司职工医院进行血液透析后感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局进行调查。

　　经调查发现，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析。检验结果表明，共有20名患者丙肝抗体阳性，其中又有14人曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。

　　经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，太原市卫生局认为两所医院存在血液透析患者感染丙肝的隐患。首先，它们违反了《医院感染管理办法》，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。其次，两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。再者，两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。

　　调查发现，太原公交公司职工医院对血液透析室的管理尤其混乱，不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。

　　此外，该医院对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。

开展血液透析的医院要进行登记

　　继天津市蓟县妇幼保健院院内感染致新生儿死亡事件之后，此次山西省的血液透析感染事件再次暴露出有关医院管理的混乱，且由此引发的院内感染已经严重威胁到患者的健康与安全。

　　卫生部在通报中表示，血液透析感染事件暴露出医院在依法执业、建章立制、规范管理等方面存在诸多薄弱环节；医院管理者和医务人员的医疗安全意识淡薄，对预防和控制医院感染的工作措施执行不力；基层医疗机构、企业医院仍存在监管漏洞。因此，卫生部将在全国范围内进一步开展医院感染管理工作专项检查。

　　卫生部还要求各级卫生行政部门对辖区内的医疗机构开展血液透析全面检查。对开展血液透析治疗的医疗机构要进行登记并形成名录，由省级卫生行政部门汇总并组织逐一检查。卫生部也将采取“飞行检查”的方式，在全国范围内实施不定期检查。

　　然而，医院自身管理不善只是院内感染发生的原因之一，山西省两家医院的不规范行为在事件被发现之前，并未得到当地卫生行政部门的纠正。

　　实际上，“严打”式的全国检查也只能奏效一时。身为医疗机构监管者的各级卫生行政部门将日常“监管”落到实处，也是减少院内感染的关键措施。