皮肤血管炎

皮肤血管炎（Cutaneous vasculitis）是一个笼统的名词，也是一个含意混乱，各家定义不同的名词。有人把它等同于白细胞碎裂性血管炎（leucocyto clastic vasculitis），有人又将其分为白细胞碎裂性及非白细胞碎裂性两类，有人又称其为过敏性血管炎（allergicangiitis）或沿用多年前的老名变应性血管炎（hypersensitivity angiitis），又有人称之为小血管血管炎（small vessel vasculiti）。比较之下，白细胞碎裂性乃病理描述名词，过敏性或变应性易使人误解都乃Ⅰ型免疫反应所致，故本节使用皮肤血管炎一词，因其在临床上是很常见的情况。
    皮肤血管炎指供应皮肤营养的小至中等血管的炎性血管炎。白细胞碎裂性血管炎是皮肤血管炎中最常见的一种，也常是系统性血管炎最早的表现体征，但也约有50％的皮肤血管炎只局限于皮肤；前述的结缔组织病以及系统性血管炎外，皮肤血管炎可见于药物反应、细菌及病毒感染、慢性等麻疹或血管性水肿、过敏性紫癫、原因不明的有结节的血管炎（idiopathic vasculitis with nodules）等。本节着重描述其他章节未述及的几种血管炎病。
    从组织学看，皮肤血管炎可影响毛细血管后小静脉（venule）、皮肤中层小动脉（arteriole）、脂膜内小动脉，亦可累及中等大小的动脉，故有人把小血管炎只定为毛细血管后小静脉的炎症，似不全面。至于白细胞碎裂性血管炎指血管壁纤维样坏死外，有中性多形核粒细胞浸润，其中有些白细胞碎裂，遗留组织内细胞核碎屑，也不全面，因病理改变不一定完全是静止的。中性多形核粒细胞浸润多反映急性期反应，随时间推移反应可转为单个核细胞和巨噬细胞浸润，以至吸收恢复。实验性免疫复合物病在动物中多显示白细胞碎裂性血管炎，此病理表现对考虑病原或发病机制有参考意义。临床上念珠菌抗原、结核菌抗原、链球菌抗原及IgG皆曾在中性粒细胞血管炎皮肤病变中找见，提示体内形成的细菌抗原一抗体复合物，可激发皮肤血管炎的发生。
    一、过敏性紫癜（Henoch-scholein purpura）
    这是一特异性由IgA免疫复合物、导和血管中IgA沉积引起的血管炎综合征。临床表现全部表达时，含紫癜、肾炎、关节炎和累及胃肠道（腹痛、出血），但具体每一患者表现可不全有之。过去强调儿童发病，亦可患之，且预后较儿童差。本病多起病急，可完全缓解，但一些病例持续肾损伤（肾病综合征）甚至肾功能衰竭。皮疹开始可为斑性红斑，荨麻疹，但最后为紫癜，多见于下肢。有时患者先出现关节炎及腹部症状，几周后才出现皮疹。关节受累见于 60％～90％患者，多对称性，涉及踝、膝、掌指关节。胃肠道症状乃由于肠壁血管炎引起水肿。肾炎多无症状，但血尿、蛋白尿可见于 30％～90％患者。急性期肾上腺皮质激素有良好效果，但无肯定证据可防止肾炎的进展。肾炎多数仍需免疫抑制剂治疗。
    二、荨麻疹性血管炎（urticarial vasculitis）
    皮疹虽似一般荨麻疹，但不同点可出现中心紫癜，少数如多形红斑，且持续时间长，烧灼痛感，而一般荨麻疹时间短（＜24小时）作痒不痛。周身症状最多见于肌肉骨骼系，但肾损伤（血尿、蛋白尿），胃肠症状（腹痛、呕吐、腹泻），肺疾患（咳嗽、气促、咯血）亦可发生。此血管炎过去又称低补体血症性血管炎（hypocomplemetaemic vasculitis），实际只约半数血补体减低及有循环免疫复合物。皮肤活检示白细胞碎裂性血管炎和（或）血管周围细胞浸润。病程多慢性，预后良好，但严重并发症为肾小球肾炎及呼吸气道堵塞（如喉头血管性水肿）。抗组织胺药效果不明显。有报告叫吲哚美辛（消炎痛）、羟基氯喹有效，但往往需激素以控制发作及预防复发。
    三、混合性冷球蛋白血症（mixed cryoglobullnemla）
    冷球蛋白是免疫球蛋白冷条件下沉淀，可以是单克隆的（与骨髓瘤关连），也可以是不同形式混合性的。后者可发生于结缔组织病、淋巴增殖病、感染（特别除外乙型病毒性肝炎），无原因的称为原发性冷球蛋白血症（essential mixed cryoglobulinemia）。前些年被认为的原发性冷球蛋白血症，后来发现至少一部分与乙型肝炎有关。近年报道丙型病毒性肝炎亦可引起。临床表现紫癜性皮疹外，可有多关节痛及进行性肾疾患。肝肿大及肝功能异常、水肿、高血压、下肢溃疡、雷诺现象亦属多见。有肾病者预后差。死亡多由于肾功能衰竭，系统性血管炎及感染。皮肤活俭示白细胞碎裂性血管炎，但死亡病例尸检示血管炎并不只局限于小血管。50％病程良性，严重肾功能、神经系统损伤者应予治疗。治疗很不满意，甚至需大剂量激素、免疫抑制剂、血浆去除三者并用。
    四、高丙球蛋白血症紫癜
    多与结缔组织病尤其是原发性干燥综合征关连。紫癜皮损活检示为白细胞碎裂性血管炎。
    五、药物性血管炎
    很多药物如青霉素、磺胺药、克尿噻类药等都可引起皮肤和（或）系统性血管炎。有患者只是皮肤血管炎而无系统性牵连，故有人将之归属于过敏性或变应性血管炎，属白细胞碎裂性血管炎；但药物也可引起系统性血管炎，而皮肤血管炎是周身表现的一部分。前者多影响小血管而无血管坏死，后者可影响小血管，也可影响中等血管，且血管炎可为坏死性。药物性皮肤血管炎还有的示血管单核细胞及嗜酸细胞浸润，而无纤维素沉积或坏死，又似非白细胞碎裂性血管炎。药物可引起各种类型皮疹。
    六、结节性血管炎（nodular vasculitis）
    皮肤结节性血管炎包括一类疾病如结节性红斑，皮下脂肪炎症等，其共同特点是下肢反复出现皮下给节，病理检查显示由血管周围淋巴细胞浸润及肉芽肿性改变，至白细胞碎裂性血管炎及纤维样坏死皆可发生。结节可自行消退但多反复经年。以下分述两种较重要情况。
    1．皮肤型结节性多动脉炎（cutaneous polyarteritis nodosa） 尽管这个命名不是不存在争议，但客观的事实是确有一些患者，皮肤结节虽然病理检查显示小和中等动脉炎症，与系统性给节性多动脉炎内脏血管病变没有什么差别，但在经典的结节性多动脉炎中皮肤结节并不多见。再者有报告综合52例，观察最长达27年，而无临床系统性表现。典型的皮肤型患者先出现结节，多成片出现于下肢，继之在相同区域表现网状青斑。两者交织在一起构成皮肤型结节性多动脉的一个特点。以后给节处可破溃，或发生坏疽。除皮肤病变外，患者亦可有关节痛、神经肌肉症状。起病原因不清，但免疫荧光显示IgM、C3、纤维素在血管壁沉积，提示免疫复合物的致病机制。并存的链球菌上呼吸道感染、结核病或为引起的病因。一例报告病变处见有乙型肝炎病毒表面抗原。病程多良性，可自行缓解以后又复发。治疗可先用非自类抗炎药，需要时再用中至小量激素。文献报告只个案转化成系统性。
    2．脂膜炎（panniculitis） 脂膜炎指皮下脂肪的炎症，这可能是一动态的炎性进程，由中性粒细胞至淋巴细胞至组织细胞炎症，最后纤维化。组织细胞浸润期脂膜炎也可呈肉芽肿性。病理改变可因取活检时间早晚不同而有差异，一般分为以下四类：
    （1）间隔性脂膜炎（septal panniculitis）：代表性的即常见的结节性红斑 （erythema nodosum）太多发生于成年女性，胜前为好发部位。结节如部位深只可价及而不显露，也可表皮红或渗血，约几周后消退不留痕迹。除急性自限性结节外，反复发作者有多种名称：慢性给节红斑，移行性结节红斑（erythema nodosum migrans），亚急性结节性游走性脂膜炎（subacute nodular migratory pannlculitis又称 Vilanova病），或间隔性肉芽肿性脂膜炎（septal grannulomatous panniculitis），可反复多年。表 21－15示结节红斑常见原因。由此，原因不明者应检查链球菌感染（咽培养，抗体检查）、结核菌皮肤试验、胸片，除外结缔 组织病等。治疗主要针对引起的原发疾病。原因不明者可先试用非甾类抗炎药，碘化钾300～900mg／d，肾上腺皮质激素一般有效，但久用副作用多，且停药后常又复发，故有时需用免疫抑制剂。
                       表21－15引起结节红斑的疾病
    1． 感染：链球菌感染、结核病、球孢子菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、鹦鹉 热、耶尔森肠炎、沙门菌胃肠炎、猫抓热、麻风
    2．药物：抗生素如青霉素、磺胶药、避孕药
    3．系统性疾病：妊娠、结节病、炎性肠病、结缔组织病、癌（少见）、Sweet 综合征
    4．原因不明性
    （2）小叶性脂膜炎 （lobula panniculitis）：代表性的是 Weber-Christian病 亦即复发性发热性错节性非化脓性脂膜炎（relapsing febrile nodular non-suppurative panniculitis）。病理显示小叶性脂膜炎，早期中性粒细胞浸润，以后脂肪退行性变，出现空泡性组织细胞及形成巨细胞，最后出现脂肪坏死，纤维化，萎缩性结疤。临床表现除发热及结节外，关节痛及肌痛多见，有些患者反复腹痛；但总地看来，任何部位含有脂肪，都可受累，因之心、肾、肺、肝都可累及，还有肠系膜脂膜炎的报道。病死率可达10％～15％。实质上本病不只是一皮肤血管炎病，也是一周身性血管炎病。实验室检查，血沉增快，白细胞减低或增高，血补体成分减低，有循环免疫复合物存在。诊断首先要除外结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等。治疗虽有报告使用非当类抗炎药、秋水仙碱、碘化钾、氨苯砜（dapsone），但为更好控制病情，防止不良发展，尤其有内脏累及者，仍要考虑肾上腺皮质激素及免疫抑制治疗。
    （3）混合型脂膜炎：又名深型狼疮（lupus profundus）或红斑狼疮性脂膜炎（lupus erythematosus panniculitis）。病理兼具间隔性及小叶性脂膜炎故名为混合型。在系统性红斑狼疮中不多见，低于3％。结节多见于脸、上肢或臀部，可位于一典型盘状或系统性红斑皮疹之下方，多最后破溃。脂膜炎状况与系统性疾病病程不全平行。治疗同红斑狼疮治疗。
    （4）脂膜炎并有血管炎：指与本节前述的皮肤血管炎并存的脂膜炎。小血管如白细胞碎裂性血管炎，中和（或）小血管炎如系统性或皮肤型结节性多动脉炎，皆可累及皮肤血管导致局部脂肪缺血、坏死。
    总之，脂膜炎是一谱宽的综合征，随临床特点、关连的疾病、病理改变不同而可分为不同亚类。诊断除尽量发现引起的疾病和病原外，最早期新鲜的活俭，切除足够量的标本，行系列性病理切片（以定间隔性、小叶性或混合性），很为重要。