人类免疫缺陷病毒

HIV（人类免疫缺陷病毒）感染的口腔表现常常为该病的首发临床指征。当免疫系统被进一步抑制时，预防和治疗如牙齿龋环、牙周疾病等口腔常见病以及口腔病损的早期治疗都变得复杂了。

念珠菌病

口腔念珠菌病（或鹅口疮；见图01和图02）是最常见的白色念珠菌感染的发病，但其他酵母菌也可为病源菌。这种情况在年轻的、正常的人中很少存在，而它的出现则是感染HIV的一个前兆，表明免疫系统受到抑制并且AlDS（人类获得性兔疫缺陷综合症）可能开始发病。对口腔念珠菌病必须密切观察，因为当散播到呼吸道或消化道后会引发严重病症。不过早期的、分散的念珠菌病病损还不需要用局部或全身药物治疗。许多病人可通过改善口腔卫生状况和多漱口而好转。改变饮食结构，如加入酸乳酪、针鼹鼠及抗氧化剂可能有好处。

应该询问口腔念珠菌病患者是否有体重减轻、语言困难以及吞咽疼痛，这些症状可提示病变是否累及食道。

对于口咽部念珠菌病，局部用药是首选的治疗方法。

——两性霉素B含片（每次1片，每日4次）

——制霉素悬液（每次1ml，每日4次）

——咪康唑口腔凝胶（滴1滴于舌上，并尽可能常时间地保留在口腔内）

——两性霉素B悬液（每次1ml，每日4次）

如果局部治疗失败，或已出现食道念珠菌病症状，应使用口腔用酮康唑或氟康唑。研究表明每周仅用150mg的氟康唑即可有效预防口腔念珠菌病。当患者不能耐受氟康唑时可使用依地康唑。它的疗效范围与氟康唑基本相同。然而，依地康唑和酮康唑都会或多或少地被HIV感染者吸收，并会出现重要的药物交互作用。

HTV相关的牙周疾病

这类牙周病通常为进展性的，可导致牙槽骨对牙齿的支持及周围的牙龈组织丧失（见图03）。对于HIV感染者，保持良好的牙周健康状态的关键是彻底而经常地进行口腔清洁，强化口腔卫生。那些更为严重的牙周病患者需要进行龈下深刮治疗，使用抗生素，象甲硝唑（每次200-300mg，每日3-4次）、青霉素或其替代物可能有所帮助。由于严重的牙周病经常引起剧烈疼痛，故局部麻醉药可能也是需要的。每日以2%洗必泰漱口将明显减少微生物数目（但可使某些患者牙齿表面着色）。在牙周刮治时或在其后以10%povidone碘或2%洗必泰凝胶冲洗牙周袋有助于愈合。

口腔毛状白班

由于有口腔念珠菌病的存在，口腔毛状白斑并不是AIDS所限定的，但却预示着免疫缺陷的进展。它可能小到在舌上的一个小的、孤立的着色斑，也可大到覆盖整个舌。口腔毛状白斑，一般不需进行处理除非它是难看的（见图04）。病损活检经常显示有Epstein-Barr病毒，而对于严重病例，无环鸟苷可能是有效的治疗方法2。抗逆转录病毒治疗也可能有所帮助。

人类状病毒

此病毒可导致数种口腔感染。孤立的、菜花状病损（见图05）以及外生性病损或带蒂病损可以切除、烧灼、冷冻或二氧化碳激光照射去除，然而对于那些原发于唇部，边界不清的扁平状变异病损和颊粘膜较大的皱褶状病损，治疗方法面临巨大挑战。多种病损内药物疗法均未在病人身上显出明显的长期效果。

单纯疱疹病毒

单纯疱疹可表现为在上愕、牙龈缘、唇部或面部的小疱或溃疡。无环鸟苷是有效的治疗药物（每次200mg，每日5次，口服7-10日）。如果患者有反复感染，无环鸟苷还可以用来预防（每次200mg，每日3次，或每次400mg，每日2次）。

带状疱疹病毒

该病毒引发带状疱疹可导致疼痛、皮损和感染区血管炎。如果下颔骨或上颌骨受累及，结果血液供应的丧失可能（但很少）引起骨环死和牙齿脱落（见图06和07）。治疗带状疱疹病毒感染的方法是无环鸟苷每次800mg，每日5次，用7-10天，如有高度扩散危险（CD4细胞计数低于200μl）、病变扩大范围，超过一个皮肤感觉区或有中枢神经受侵时，建议尽快使用上述方法。

淋巴瘤

此病可能以溃疡性肿块形式存在于口腔任何部位或特别出现在牙龈缘周围。对任何非常见病损都应考虑活检。淋巴瘤患者应委托适当的专家检查（见图08）。

Kaposi s肉瘤

出现在口腔内或口腔周围的Kaposi s肉瘤约占全部患者的7O%。口腔病损经常是这种恶性病变的首发表现，并且常常是硬腭受累，早期去除口腔病损其效果令人满意。然而，kaposi s肉瘤在口内进展较快，当侵蚀牙龈缘时（见图09和10），患者很难保持牙周情洁。当Kaposi s向瘤存在时，食物残渣会填满牙齿周缘，引起明显疼痛。腭部与舌部的病损可呈真菌样生长（见图11），引起严重的语言及吞咽困难。早期病损可被切除或以二氧化碳激光照射或用透热法去除。一些病损影响患者外观，应予去除。低剂量放射可对较大的病损（见图12）有效。

口腔干燥

口腔乾燥或乾口症，可能是HIV感染造成的口腔表现中最为显著的，因为会出现牙齿猖撅龋坏。病毒侵犯涎腺（参见3.4，HIV如何导致自身免疫失调），一些患者涎腺全部停止分泌。除病毒对涎腺的影响外，许多药物可导致口乾。唾液可润滑口腔，使食物顺利通过，并能抗微生物。没有足够的唾液去冲洗牙齿，它们将迅速龋环。特别是在暴露的牙根周缘发生。牙齿的最终丧失，会损坏患者面容，伤害其自尊心，且减少营养摄入。

应建议所有的HIV感染者常规使用含氟牙膏刷牙，以牙膏形式补充氟化物，同时（当CD4细胞什数降到200μl时）含漱预防肺囊虫肺炎。当问询患者是否有口乾症状时，常得不到肯定回答，因为在口乾发生之前唾液流量已明显减少。查明液体摄入量及是否在进食时需要更大量的液体，可为亚临床状态的口腔乾燥提供临床线索。

如有口乾症状，氟化物的使用和并漱口必须加强以限制牙齿损坏。唾液替代物也应用于患者。因为玻璃离子含氟量高，故可选用为牙齿修复材料。（见图13和图14）

智齿

拔除阻生智齿以及口内其他外科操作应在患者健康并且状态良好时施行。任何日后可能出现问题的智齿都应考虑早期拔除。

溃疡

复发性口腔溃疡是常见病，并且可出现在口腔任何部位。已有报导在口腔内发现巨细胞病毒（CMV），如果对口腔溃疡大范围使用“市面有售的”局部凝胶无作用时，不能忽视CMV的作用。早期识别CMV可更早开始使用抗CMV疗法，并可防止CMV视网膜炎的发生。

组织胞浆菌病表现为口腔或消化道其他任何部位的溃疡。由组织活检及培养明确诊断。这一诊断必须考虑到患者的居住地区或其旅居史。

对于阿弗它性口疮，局部或全身用皮质类药可能疗效好。激光治疗溃疡表明也可能有效。对于头颈部癌患者的研究表明在大多数牙膏内的清洁剂可加重口腔溃疡，应考虑使用无清洁剂牙膏。

沙立度胺（反应停）已经成功地用于治疗顽固性口腔疼痛和溃疡（见图15）。但必须注意它会加重业已存在的周围神经病变。

牙齿保健

由于如此众多的提示HIV感染进展情况的症状和体征出现在口腔，故所有的HIV感染者都应把看牙医作为全面治疗的重要部分。应制定口腔卫生标准，并且每6个月看一次牙医。任何非常见的口腔病损都应作活检，因为它们可能代表早期新生物或有感染的可能。

应鼓励牙医们定期去检查患者口腔，因为HIV感染仅有的临床线索可能出现在口腔或其周围。