不孕症

【概述】

    　婚后有正常，未避孕，同居2年而未能受孕者称为不孕症(infertility)。据统计未避孕的夫妇，60％在婚后6个月内怀孕，80％在9个月内，85～90％在一年内怀孕，约有4％在婚后第二年怀孕。如婚后2年未孕，可称不孕症。婚后明显异常或结婚较晚(30岁以上)者可提前就医检查。根据不孕的原因可分为相对不孕：指夫妇一方因某种因素阻碍受孕或使生育能力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有受孕可能者；绝对不孕：指夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕者。原发不孕指婚后从未受孕；继发不孕为曾经怀孕而后又不孕者。

【病因】

　　受孕是一个复杂的生理过程，必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；正常并有正常的精子；卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成受精卵，受精卵被顺利地输送入子宫腔；子宫内膜已充分准备适合于受精卵的床。这些环节中有任何一个不正常，便能阻碍受孕。阻碍受孕的因素可能在女方，也可能属男方或在**双方。

一、女方不孕因素

（一）排卵障碍  各种因素引起卵巢功能紊乱导致无排卵。

1．中枢性的影响  丘脑下部—垂体—卵巢轴功能紊乱，引起月经失调，如无排卵性月

 经，闭经等；垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕；精神因素如过度紧张、焦虑对丘脑

 下部—垂体—卵巢轴可产生影响，抑制排卵。

2．全身性疾病  重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E，A和B，可影响卵巢功能；内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下，重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。

3．卵巢局部因素  先天性卵巢发育不全，多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤如颗粒—卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵；卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重粘连而致不孕。

（二）输卵管因素    输卵管炎症引起的输卵管阻塞是女性不孕的重要因素，有时输卵管的管腔虽然通畅但内膜被炎症破坏，管壁变僵硬，使内膜的纤毛运动及管壁的蠕动功能丧失，亦可影响精子与卵子的相遇及运送而致不孕；子宫内膜异位症引起输卵管粘连扭曲或疤痕挛缩，使其挪动受到限制，影响伞端拣拾卵子造成不孕。

（三）子宫因素  子宫发育不良、子宫内膜结核、官腔粘连、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、卵巢黄体功能不良，孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良等因素，都影响受精卵着床。

（四）子宫颈因素  正常排卵期子宫颈粘液增多，清亮透明，利于精子穿过。慢性宫颈炎时，官颈粘液变粘稠，含有大量白细胞，不利精于的活动和穿道，可影响受孕；宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞子宫颈管，影响精子穿过，子宫颈口狭窄也可造成不孕。

    （五）外阴、阴道因素  闭锁，阴道横隔，先天性无阴道等先天畸形妨碍；严重阴道炎症时，大量的白细胞消耗中存在的能量物质，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕。

    二、双方因素  大约占30％左右

    (一)异常  如无精子、精子数目减少，活动力减弱，形态异常。影响正常精子产生的因素：

    1．先天发育异常  双侧隐睾，隐睾在青春期后发育受到影响，曲细精管萎缩，妨碍精子产生，导致不育；先天性睾丸发育不全症(K1inefelter， syndrome)不能产生精子。   

    2．全身原因  慢性消耗性疾病如长期营养不良，、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张可能影响精子产生，或过频使排精量减少。  

    3．局部原因  腮腺炎并发的睾丸炎可导致睾丸萎缩，使睾丸不能产生精子或产生的

 精子数量少，形态或活动力不正常，睾丸结核使睾丸组织遭受破坏；精索静脉曲张有时可影响睾丸产生精子的功能。

    (二)妨碍精子运送  附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳痿、早

  泄塞者往往不能使精子进入阴道。

    (三)免疫因素  精子、精浆可以在体内产生对抗自身精子的抗体而造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。

三、**双方因素

    (一)缺乏的知识；

    (二)夫妇双方过分焦虑不孕而造成精神紧张；

    {三}免疫因素  内含有多种蛋白，可作为抗原，在女性生殖道内主要是在宫颈上皮吸收后，产生免疫反应，继而在女方血液中或生殖道局部产生抗体，此种抗体对精子具有凝集或制动作用，时对精子产生不利影响。约有15～20％不孕夫妇经系统检查找不出原因者，后经免疫学检查在这些妇女的血清或宫颈粘液中发现有抗精子抗体，这些不孕夫妇，用避孕套避孕一段时间后，可使抗体消失而妊娠。

【检查步骤与诊断】

 　　不孕往往是**双方许多因素综合影响的结果，通过对双方全面的检查找出原因，是治疗不孕症的关键。检查需要按计划、有步骤地进行。

    一、男方检查  (详见泌尿外科学)注意有无慢性疾病如结核、腮腺炎等，了解注生活习惯及有无困难，除全身检查外，应重点检查生殖器有无畸形或病变，尤其是检查。

    正常量2～6m1，平均3～4m1，pH7．5～7．8，在室温中放置30分钟内完全液化，

含精子应在6千万／m1以上，活动数60％以上，异常精子不超过15～20％，则认为有正常生育力；如精于数在2千万～6千万／ml之间则生育力差，如少于2千万/m1则生育能力极低。

    二、女方检查

    (一)询问病史  结婚年龄，男方年龄，健康状况，夫妇是否两地分居，情况，婚后采用过何种避孕方法及其时间；月经史：初潮年龄．  月经周期，月经量，有无痛经；过去史：有无结核病尤其腹腔结核，是否有其他内分泌疾病(甲状腺，垂体，肾上腺)、精神过度刺激、体重改变等；对继发不孕应了解以往流产或分娩的经过，有无感染等。

    (二)体格检查  全身检查时应注意第二性征发育情况，毛发分开。、体重。妇科检查应主意内，外生殖器的发育，有无畸形、炎症或包块等。通过病史及检查对女方有一初步了解。

    (三)排除全身性疾病的检查  胸片检查可排除肺结核(肺结核可能导致生殖道结核而致不孕)；如怀疑有甲状腺功能亢进或低下，应作有关甲状腺功能的检查；如怀疑有甲状腺功能的检查；如怀疑垂体病变，作蝶鞍X线摄片检查、皿生乳素测定等；如怀疑肾上腺疾病作尿17酮、17羟及血皮质醇测定

 　（四）有关女方不孕的特殊检查   

1．卵巢功能检置  了解卵巢有无排卵及黄体功能状态，主要有以下几种方法：(1)基础体温测定；  (2)宫颈粘液涂片检查；(3)阴道细胞学检查；(4)诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查；检查子宫内膜是了解有无排卵和黄体功能状态的一种可靠的方法，刮宫的同时还可以了解官腔大小及有无器质性病变如粘膜下肌瘤，子宫内膜结核等。在月经前或月经来潮12小时内取子宫内膜。   

   2．输卵管通畅试验  男方经检查后未发现异常，女方有排卵，可作此试验。常用的检查方法有输卵管通液术、输卵管通气术及子宫输卵管碘油造影。输卵管通液术及输卵管通气术除检查输卵管是否通畅外，还可以分离轻度输卵管粘连，起一定治疗作用。子宫输卵管造影还可以明确输卵管阻塞的部位，子宫有无畸形、粘膜下肌瘤以及子宫内膜以及卵输管结核等。   

    3．后试验  经上述检查均未发现异常时可行此试验。目的在于了解精子对子宫颈粘液的穿透性能，同时还可以了解宫颈粘液性状，质量及是否成功等有关情况。试验应选择在预测的排卵期进行(通过基础体温或末次月经来推算)，因为在此期间宫颈粘液量多，清亮透明，pH7～8．2，可以中和阴遭的酸性，最适于精于穿过。试验前3天避免，在后2、8小时内检查。先取后穹窿液检查有无活动精子，如有精子证明成功，然后取宫颈粘液，如宫颈粘液拉丝长，放到玻片干燥后形成典型羊齿结晶，可以认为试验时间选得合适。镜检宫颈粘液，如每高倍视野有20个活动精即为正常。如宫颈有炎症，粘液变粘稠并有白细胞时，不适于作此试验，需治疗后再作，如果精子穿过粘液能力差或精子不活动，应怀疑有免疫问题。   

    4．宫颈粘液、相合试验  试验时间选在预测的排卵期，在玻璃片上先放一滴新鲜，然后取子宫颈粘液一滴放在的旁边，距离2、3mm，不要盖玻片加压，以手轻轻摇动玻片，使两滴液体互相接近，在显微镜下观察精子的穿透能力，如精子能穿过粘液并继续向前运行，表示精子活动力及宫颈粘液的性状都正常，粘液中无抗精子抗体。

    5．腹腔镜检查  上述各项检查均属正常者，仍未怀孕，可作腹腔镜检查进一步了解盆腔情况。直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连；并可结合输卵管通液术，在液体内加以染料(如美蓝)于直视下确定输卵管是否通畅；此外，对卵巢表面，盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以作电凝破坏，对附件周围的粘连作锐性分离，必要时在病变处取活检。约有20％的病人通过腹腔镜可以发现术前没有诊断出来的病变。

6．官颈镜检查  近年应用官腔镜检查了解官腔内情况，可发现官腔粘连，粘膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等，对不孕症的检查有实用价值。

【治疗】

    一、一般处理  加强体质和增进健康有利于不孕症病人恢复生育能力，如有全身性慢性疾病应积极治疗；掌握性的知识，学会预测排卵期，排卵后卵子的寿命不足24小时，精子在酸性的阴道内只能生存8小时，而进入官腔后可维持2、3天所以每月只有在排卵前 2～3天或排卵后24小时内才能受孕，因此，日期合适可增加受孕机会。子宫后位者时应抬高臀部，**双方因不孕而过度紧张也能影响精子的产生、排卵和输卵管功能，故应注意避免情绪的变化；次数应适度，不能过频或过稀。

    二、病因处理

     (一)治疗器质性疾病  如发现肿瘤，阴道横隔，生殖器炎症等疾病应积极治疗，如

  宫颈口狭窄，有时单纯扩张宫颈即能起到治疗作用。

    (二)诱发排卵  经检查为无排卵性不孕者采用药物治疗诱发排卵，

    I．氯菧酸胺(克罗米芬，clomiphene citrate，CC)  为临床首选的促排卵药物，适用于体内有一定雌激素水平者。月经周期第5天起每日服50mg连续5天，停药后5、11天排

卵。若无效，剂量可增加到每日100～150rug。有较高的排卵率(80％)，但受孕率不高（30~-40％）可能与其抗雌激素作用有关。有时虽有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素。

    2．促性腺激素  ①绒毛膜促性腺激素(hCG)具有类似促黄体激素的作用，于卵散发育到接近成熟时给药可促发排卵，常与elomiphene停药后7天左右加用hCG2000～50001U1次肌肉注射：②绝经期促性腺激素 (hMG．)含有两种激素每支含FSH及LH各75IU，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6天每日肌注hMGl支共7天。用药过程须观察宫颈粘液，测定血雌激素水平及B超监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停hMG。停药后24～36小时加用hCGS000、1 0000IU肌注，促发排卵及黄体形成即hMG／hCG法。须注意的是治疗过程中易发生卵巢过度刺激，因面对hMG的用量以及与hCG的配合须于严密监测卵泡发育的条件下进行，要求有一定的条件与经验。

    3．黄体生成激素释放激素(LHRH)  适于下丘脑性无排卵，  自1980年以来模仿LHRH自然分泌的方式应用脉冲式给药诱发排卵，取得较满意的效果。方法是采用微泵脉冲式静脉注射，也有主张皮射，脉冲间隔为90’～120’，，所用的剂量还不一致，小剂量，1～51ig／脉冲(排卵率为91．4％，妊娠率为85．8％)，大剂量10、29gg／脉冲(排卵率93.8％，妊娠率40．6％)。用药17～20天左右，由于在给药过程垂体—卵巢间保持着完整的反馈机制，卵泡正常发育，很少发生卵巢过度刺激。此方法仍处于临床试用研究阶段，

    4．溴隐亭  溴隐亭抑制垂体分泌生乳素，适于无排卵伴有高生乳素血症者（参阅闭经节）。用法：从小剂量开始，每日2次。一般连续用药3、4周时生乳素降至正常。多可排肌．排卵率75～80％，妊娠率60％。

(三)促进或补充黄体分泌功能  于月经周期第1 5天(基础体温上升1～3天)开始， 每日肌肉注射绒毛膜促性腺激素1000～20001U，或于月经周期第20天开始每日肌肉注射 黄体酮10～20mg，共5天。   

(四)改善宫颈粘液  于月经周期第5～15天，每日口服己烯雌酚0，1～0．2mg，以便使官颈粘液变为稀薄，利于精子穿过。

    （五）输卵管阻塞的治疗   

    1.输卵管内注射药液  当输卵管轻度粘连或闭塞时，可由子宫颈向子宫腔，输卵管内注入药物(方法与输卵管通液检查法同)，使药物和输卵管病灶直接接触，并通过注射时的的一定压力分离粘连，注射药物可用肾上腺皮质激素、糜蛋白酶及抗生素，溶解于20ml生理盐水中，在20kPa(150mmHg)压力下，以每分钟注入1ml的速度缓慢注入，这些药物可减轻局部充血，水肿，抑制纤维组织形成及发展，达到溶解或软化粘连的目的。在月经干净后2～3日起，每2～3日注射一次，直至排卵期前。可以连续应用2～3个周期。

    2.输卵管成形术  经子宫输卵管碘油造影明确输卵管阻塞部位，可考虑作输卵管成形术，但这种手术只能恢复其通畅，而不能恢复输卵管的功能，成形术的反指征是急性或亚急性输卵管炎、慢性输卵管炎卵管增粗变硬及结核性输卵管炎。手术大致可分四种：即输卵管伞端周围粘连分离术、榆卵管造口术、输卵管阻塞部分切除及端与端吻合术和输卵管子宫植入术等，五年采用显微外科使输卵管成形术的手术效果较前提高。

    （六）人工授精  人工授精(artificial insemination)捐用人工方法将注入女性生殖道(内子宫颈或官腔内)以取代途径使妇女妊娠的一种方法。由其所用天源不同又分为丈夫人工授精(artificial insemination with husbands’semenⅡ，AIH)和者的人工授精(artificial insemination with donorsz semen，．AID)两种。AIH适用于男方性功能障碍如阳痿、尿道下裂、硬结症；后试验寻常而经治疗无效者；女方宫颈狭窄，宫颈粘液过分粘稠或有抗精子抗体，精子不能穿过。AID适于男方无精，男方携有不良遗传因素(白化病，家族性黑朦性痴呆等)，夫妇间特殊血型如女方Rh－男方Rh+多次妊娠婴儿都因新生儿溶血症死亡，可选Rh—男生行人工授精。AID可用新鲜或经特殊处理的冷液。者的选择条件须从优生及社会因素考虑，年龄<40岁，身体健康，无性病，无遗传病，与受精者不相识等。授精时间选在预测的排卵期，取仰卧位，抬高臀部，将细软塑料管插入颈管内救毫长，缓慢注入处理过的0．5ml，注射器保留5分钟后取下，颈口周围再注射0．5ml精度，然后紧拢双腿，仰卧一小时。

（七）体外授精与胚泡移植  体外授精与胚泡移植(1nvitro fertilization and emOryo transfer，iVF&ET)即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管：内培养一阶段，与精子受精后，待受精卵发育成8～16个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内着床，支育成胎儿。1978年7月世界第一例“试管婴儿”在英国诞生。试管婴儿的成功是生殖生理，胚胎医学等多学科发展的结果，为治疗不孕症开辟了一条新的途径；主要适于用输卵营性不孕，用其他方法治疗无效，如输卵管阻塞严重不宜作成形术或成形术后失败或输卵管切除术后。一般要求女方年龄在40岁以下；卵巢具有排卵功能；子宫正常能接受胚胎着末及胎儿发育成长。男方精子正常能与卵子结合。

试管婴儿的几个主要工作步骤：

1、促进与监测排卵；妇女每一自然周期一般仅有一个卵泡成熟，为了提高**采取数，近年采用刺激排卵法(如CC／hCG、hMG／hCG，CC／hMG／hCG等)以获取较多的**供使用。采用B超测量卵泡直径及测定血中E：，LH水平来观察卵泡发育及血中激素水平监测排卵；

2、采**子：于卵泡发育成熟尚未破裂时，经腹以细针穿刺成熟卵抱抽**泡内容，找出**，近年有报道于B超指引下经阴道**的新技术；

3、体外授精：取出的**放入培养液中培养，其目的是使卵子进一步成熟，达到与排卵时相近状态，以提高受精率及卵裂率，一般培养5小时，然后与经过处理的精子混合一起，授精后培养15小时取出，于显微镜下鉴定是否受精，如有两个原核即表示卵子已受精；

4、胚泡移植：受精卵发育8～16个细胞时，将胚泡以导管注入子宫底部；

5、移植后处理：卧床24小时。如妊娠成功则定期监测胎儿发育，按高危妊娠期管理。