关于子宫肌瘤

子宫肌瘤( Hysteromyoma)的治疗方法
 非手术
——药物→RU486
　　　　　　↘GnRHα 用药6个周期后，80-90%出血减少，瘤体缩小，但停药12周后瘤体又增大。
　　——栓塞：80%出血减少
 手术
——肌瘤剔除：
1、 开腹；
2、 腹腔镜；
3、 宫腔镜；
4、 拧除；
5、 溶瘤；
6、 联合法；
7、 SKRIOW。
　　  ——子宫切除：
1、 开腹；
2、 腹腔镜；
3、 经阴道；
A、全部；
B、部分；
C、筋膜内；
D、KK Chow

子宫肌瘤的手术指征
1、 宫体增大10~12周；
2、 有压迫症状；
3、 月经量大继发贫血；
4、 怀疑恶变；
5、 绝经前后发现或绝经后增大；
6、 不能排除合并卵巢肿瘤；
7、 是造成不孕的原因；
8、 特殊部位肌瘤：宫颈肌瘤、粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤蒂扭转等。

子宫肌瘤剔除术( Hysteromyomectomy)
 肌瘤剔除术适宜在早卵泡期施行，而月经中、晚期不应手术的原因：
1、 出血多；
2、 内膜种植可能性大；
3、 感染；
4、 妊娠
 肌瘤剔除的注意事项：
1、 全面探查肌瘤的位置；
2、 合理选择切口；
3、 先剔除特殊位置的肌瘤，如宫颈和阔韧带；
4、 严密止血，不留死腔；
5、 术后避孕：进宫腔者6个月；未进宫腔者3个月；
6、 术前置双腔管；
7、 术后放置碘仿纱条，支撑防粘连。
 切除子宫肌瘤的步骤：
1、 探查；
2、 安放子宫血管止血带；垂体后叶素、Pitocin 10u 注射；
3、 切开包壁；
（1） 比较好区纵切口，以最少数的切口剔除尽量多的肿瘤；
（2） 比较好不在后壁做切口，避免肠管粘连；
（3） 还可在子宫底部输卵管进入子宫的后面做横切口；
（4） 可切开前臂经宫腔后壁切开肿瘤后壁；
（5） 后壁切口可用圆韧带包盖，放入中分子右旋糖酐+非那根；
4、 挖除肿瘤，需挖多个肌瘤时，应用温热湿纱布填塞已挖除肌瘤的腔体；
5、 缝合瘤腔；
6、 缝合浆肌层；
7、 松解止血袋，缝合阔韧带穿孔的前后腹膜；
8、 分层缝合腹壁切口。
 子宫肌瘤剔除术后的妊娠率可达60%，多发生在术后3年内，3年内的肌瘤复发率仅为15%，但3年后复发率为80%。
 子宫肌瘤剔除术的禁忌证
1、 双侧输卵管均有病变，已明显丧失功能；
2、 存在内膜或盆腔结核；
3、 宫颈刮片异常；
4、 子宫或卵巢有恶性病变；
5、 术中发现合并双巧囊或子宫肌腺症；
6、 肌瘤个数过多，体积过大，子宫难以重建；
7、 妊娠期或剖腹产时，除非为带蒂浆膜下肌瘤或瘤蒂急性扭转或肌瘤嵌顿影响产程进展或红色变性保守治疗无效；
8、 绝经后，除非单个带蒂肌瘤

阴式大子宫切除术
 小于14cm较安全
 可剔除、分碎、去核、对半切开等
 并发症包括损伤、出血和改开腹手术等
 优点是术后恢复快，住院时间短

子宫肌瘤异常出血的原因
1、 宫腔大，内膜面积大；
2、 子宫收缩差；
3、 合并内膜增生，或息肉样改变（17%）；
4、 粘膜下肌瘤感染（10~15%）；
5、 围绝经期；
6、 慢性盆腔炎、充血；
7、 肌瘤压迫子宫内膜静脉，致内膜充血。

子宫肌瘤变性( degeneration)的类型
 良性变——瘤组织缺血，营养不良
1、 透明变性
2、 粘液性变
3、 囊性变
4、 钙化
5、 红色变性  妊娠期或产后  腹痛、发热
6、 脂肪变性
 恶性变——肉瘤变 0.13~1.39% 或不超过  0.5%（3~4‰）

子宫肌瘤生长方式的变异
1、 弥漫性子宫平滑肌瘤病
2、 播散性腹腔内平滑肌瘤病
3、 脉管内平滑肌瘤病  静脉内/淋巴管内
4、 转移  肺、淋巴结等

特殊类型的子宫肌瘤
※共同特点：良性肿瘤
 富细胞型平滑肌瘤（cellular leiomyoma）
——临床表现和大体观与普通肌瘤无区别；
——光镜：丰富的平滑肌细胞，密集排列，纤维组织少，血管也减少，瘤细胞的胞浆相对减少，仍为梭形，无或个别有异型性，偶见核分裂；
——与恶性鉴别，须综合考虑核分裂象，细胞异型性，与周围组织间有无浸润和出血，坏死等
核分裂象5~10/10HPF伴轻度异型性，为潜在恶性；
　　　　 >10/10HPF，为肉瘤。
 高分裂相平滑肌瘤（leiomyoma with high mitotic figures）
——5~15/10HPF，但无异常核分裂，无瘤细胞坏死，细胞过多，细胞多形性，间变或巨细胞；
——可保留生育功能。
 奇异型或非典型平滑肌瘤（symblastic/atypical leiomyoma）
——光镜：瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，核大而浓，有多核巨细胞，核分裂极少，0~1/10HPF；
——妊娠期服用大剂量孕酮类药物，可出现类似细胞变化；
——通常局灶性出现于肌瘤，往往在退行性变区的附近；也可弥散于肌瘤大部分，很少构成整个肌瘤；
——与肉瘤鉴别：
核分裂象<2/10HPF，无病理核分裂，肿瘤坏死，为良性；
　　　　2~5/10HPF，为潜在恶性；
　　　　>5/10HPF，为肉瘤。
 血管型平滑肌瘤（vascular leiomyoma）
——光镜：血管丰富，血管内皮细胞明显，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连，可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞间有移行过渡，核分裂象极少。
 上皮样平滑肌瘤（epithelioid leiomyoma）
——罕见；
——瘤细胞呈圆形或多角形，排列成群或条索状，类似上皮细胞，构成肌瘤的部分或全部；
——多种不同的细胞类型：
（1） 平滑肌母细胞型（leiomyoblastoma）
　　 常与典型平滑肌细胞搀杂或两者呈过渡状态，少见于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。
(2) 透明细胞上皮样平滑肌瘤（clear cell epithelioid leimyoma）
　　 灶性分布或累及整个肌瘤，可见移行过渡的平滑肌细胞，很少为恶性。
(3) 丛型肿瘤（plexiform tumor ）
　　　　多位于肌层内，少数发生在粘/浆膜下；
镜下：1~3层小细胞紧密排列成直的或分支的条索状细胞束，细胞间有较丰富的透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管；单个细胞为多边形，核较少深染或泡状，核仁小，瘤细胞无多形性或异型，无核分裂象，无转移或复发。
   ——核分裂象：0~1/10HPF，为良性；
　　　　　　　　 2~5/10HPF，潜在恶性；
　　　　　　　　 >5/10HPF，为肉瘤，可见坏死，异常核分裂象及核异型。
 静脉内平滑肌瘤病（intravascular leiomyomatosis）
——极罕见；
——从子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔，除血管外还累及淋巴管，又称脉管内平滑肌瘤病；
——静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫，甚至延伸至下腔静脉至心脏；
——术中见：子宫表面有特殊的静脉形态或暗红色结节或阔韧带内有结节或暗紫色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉和卵巢静脉增粗变硬；
——病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内；
——治疗后易复发，也可在其它脉管内复发；
——复发可能与卵巢内源性激素有关，主张TAH+BSO+子宫外肿瘤切除。
 播散型腹膜平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata）
——多发的平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠窝及盆腹腔脏器表面，如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等，1~8㎜至8㎝或更大；
——组织学病因不清，可能‘来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌’；
——病变内可见蜕膜细胞，许多在妊娠期发生，妊娠后消退，可能与性激素水平有关；
——易复发。
 良性转移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma）
——伴发肺或淋巴结转移，多见于术后多年；
——原发/转移灶均为分化良好的平滑肌瘤，核分裂象<5/10HPF；
——进展缓慢，预后难于估计；
——激素治疗，手术切除肺部病灶。

静脉内平滑肌瘤病( Intravenous leiomyomatosis)
 多见于45岁左右，表现为不规则出血，腹部不适，盆腔包快；瘤栓可见于下腔静脉，肺内等。
 来源：血管平滑肌或平滑肌瘤
 治疗：全子宫+双附件+子宫外肿瘤切除
 预后：好，复发不多见，即使复发仍可切除。
 此类肿瘤属雌激素依赖性，保留卵巢可促进残余肿瘤浸润性生长，绝经后不主张HRT。