妊娠期的急性胰腺炎

　　Schmidt在180年前就曾描述过妊娠与急性胰腺炎的关系，但100多年来，对这种关系的实质并不十分清楚。自20世纪70年代以来，随着医学影像技术的发展，妊娠期急性胰腺炎患者中胆石症的检出率逐渐增高，至80年代中、后期，大多数研究认为，胆道疾病与妊娠期急性胰腺炎密切相关，尤其胆石症是重要原因。国外90年代的文献报道，妊娠期急性胰腺炎孕产妇及围产儿死亡已很少发生。而目前国内妊娠期急性胰腺炎孕产妇发生死亡仍占有一定比例，其妊娠丢失率也较高。
　　一、妊娠期急性胰腺炎的发病率
    妊娠期急性胰腺炎的平均发病年龄约为25岁，一半以上的患者年龄小于30岁，这与一般普通孕产妇的年龄构成比大致相当。既往认为发病以初产妇多见，但近来也有不同观点，经产妇发病亦不少见。妊娠期急性胰腺炎虽可发生在妊娠的早、中、晚期以及产褥期中的任一时期，但在这些阶段中仍以妊娠晚期最为常见，妊娠早、中期相对少见，而产褥期发病则较易被误、漏诊。
　　二、妊娠与急性胰腺炎的相互影响
　　妊娠期由于子宫增大，妊娠剧吐以及分娩屏气等因素腹压有升高倾向，加上此期高蛋白、高脂肪饮食，肝、胆、胰负荷明显增加，胰管内压升高。此外，肠道吸收脂肪酸的能力也大大增强，脂肪积存较多，认为大量腹膜后脂肪增加可能是胰腺炎容易发生坏死、继发感染和形成脓肿的重要因素。值得提出的是，合体滋养细胞产生的胎盘催乳素(HPL)有显著的脂肪分解作用，甘油三脂将释放出大量游离脂肪酸，这既可引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，又可造成胰腺小动脉和微循环的急性脂肪栓塞，加重妊娠期急性胰腺炎的病情。
　　妊娠期急性胰腺炎易引发低血容量性休克，胎盘的血液灌流可因此急剧下降。同时，严重脱水使血液处于高凝状态，增多的纤维蛋白和纤维蛋白原沉淀于胎盘的绒毛血管，此时又由于血管内膜常合并炎症，血细胞易集聚形成微血管栓塞，由此，造成血管腔隙变窄，从而进一步影响了胎盘的血液灌注。此外，坏死性胰腺炎时，生化改变明显异常，血清中间代谢产物的堆积将导致酮症酸中毒。总之，妊娠期急性胰腺炎的胎儿宫内窘迫发生率可因此明显上升。 还有学者认为，妊娠期急性胰腺炎时，肝血流量可骤减40%以上，氧化磷酸化等能量代谢发生障碍，三磷酸腺苷产生减少，凝血因子的合成也将下降，这将增加妊娠期急性胰腺炎患者产时子宫收缩乏力及产后出血的发生。妊娠期急性胰腺炎不只是胰腺的局部炎症，因其更易并发呼吸衰竭及心功能衰竭等脏器功能障碍，故增加了孕产妇围产期的死亡率。
　　三、妊娠期急性胰腺炎的临床表现
　　依据病史、临床表现、实验室与影像学检查，典型的妊娠期急性胰腺炎诊断并不困难。问题是临床医师往往忽视妊娠期急性胰腺炎的存在，有些疾病如急性肺炎，穿透性十二指肠溃疡，脾破裂，肾周围脓肿，急性阑尾炎，破裂型异位妊娠，妊娠剧吐，先兆子痫等，在妊娠期的临床表现有时类似于急性胰腺炎的症状，这些都给诊断带来了困难。中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎患者最重要的症状，90%的患者有此主诉，且伴有恶心，呕吐，肠梗阻和低热等。妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能，但妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至不典型，而恶心、呕吐则较严重且频繁，往往难以解释。有的患者在发生恶心、呕吐、腹痛三大症状前数小时可有进油腻饮食的病史。在妊娠晚期，特别是处于临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹部胀痛常被宫缩痛掩盖或与宫缩痛混淆。在上腹部，居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃肠和网膜所覆盖，因此，其腹膜炎与上腹部包块的体征可不典型。
　　四、妊娠期急性胰腺炎的治疗及预后
　　妊娠与非妊娠期急性胰腺炎的处理方法原则上基本相同，但因为合并产科问题，在治疗上也有不同于非妊娠期的特点。经适当的外科与产科处理，妊娠期急性胰腺炎的围产结局良好，近来的研究认为其母亲死亡率仅3.4%，胎儿抢救成功率达89%。
　　　　1．保守治疗：[Page]　 妊娠期急性胰腺炎以保守治疗为主，并要求在重症监护室进行治疗。保守治疗的目的是通过降低胰酶的合成使胰腺得以休息，方法包括：禁食、胃肠减压、服用止酸剂以及静脉补充水电解质等。
　　2． 内镜治疗： 胆石性胰腺炎的首选治疗方法是内镜下Oddi′s括约肌切开术（EST），或放置鼻胆管引流。在重症胰腺炎72 h内行内镜治疗，其并发症（18%）和死亡率（0%）均显著低于保守治疗（54%和13%），但内镜治疗必须在早期实施，一旦胰腺组织发生坏死，病变将不可逆转。
　　3．手术治疗： 妊娠期急性胰腺炎的手术治疗作用有限，但若患者对保守处理反应不佳则手术是必要的。其外科手术处理包含两个方面，既包括对胰腺本身的手术，也包括与胰腺炎相关的胆道疾病的手术。妊娠期急性胰腺炎的最佳手术期应在妊娠中期或产褥期。妊娠中期进行手术较为安全是因为此期胎儿器官发育已经完成，自发性流产和早产的可能性较小，况且子宫也未进入上腹腔，对手术野的影响小，而且手术宜在患者症状好转后延期施行，急症手术患者的死亡率较高。妊娠晚期主张积极进行保守治疗，手术宜安排在分娩后进行，但若腹痛加剧，血清淀粉酶持续上升也可开腹手术。腹部手术时比较好不进行剖宫产，除非遇上产科指征或增大的子宫影响手术操作。
　　4． 产科处理： 妊娠期重症急性胰腺炎的治疗是否需终止妊娠是个值得商榷的问题。有作者认为胎儿宫内死亡、早产、或剖宫产后，胰腺炎的症状可以缓解。但近来有些报道则认为，分娩后患者的状况反而更糟。对于多数患者来说，急性胰腺炎并不是进行治疗性流产、引产及分娩的适应证。妊娠期急性胰腺炎治疗是否成功，胎儿及新生儿的抢救成功率是重要指标，经适时恰当的外科处理，妊娠期急性胰腺炎妊娠丢失率已有很大程度的下降，终止妊娠时更需注意孕周及胎儿是否有宫内窘迫的征象。