妊娠合并心脏病

    女性在妊娠期间，体内会发生一系列变化，从而增加心血管系统的负担。在正常情况下，心脏可通过代偿来承受增加的负担，但对患有心脏疾病的孕妇，因心功能有所减退，往往不能承受额外增加的负担，不但能造成心脏功能的进一步减退，甚至还会引起心力衰竭，威胁母婴生命。

    妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。

     一、妊娠与分娩对心脏的影响
    一般来说，妊娠32-34周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。
    （一）妊娠期
    1、妊娠6-8周血容量开始增加，至妊娠32-34周达高峰，约增加30-45%，维持此水平直至分娩。

    2、心率增快，每次心排血量比未孕时增加20-40%。

    3、由于子宫增大，膈肌上升使心脏向下向左移位，导致大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。

     （二）分娩期
    1、第一产程时，每次宫缩约有300-500毫升血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，导致左心室负荷进一步加重。

    2、第二产程时，除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力进一步增加，加上分娩时用力屏气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血液涌向心脏，加重心脏负担。

    3、第三产程时，胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止，存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心力衰竭；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都淤滞于内脏血管，回心血严重减少，可造成周围循环衰竭。

     （三）产褥期变化
    产后24-48小时内，由于子宫的缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，产后4-6周恢复至孕前水平。

    二、心脏病对孕妇及胎儿的影响
    一般来说，心脏病是呈进行性发展的，年龄愈大，心脏病史越长，发生心力衰竭机会愈多，心脏代偿功能随年龄增长而减退，对于35岁以上妊娠合并心脏病的女性，近期预后较差。因而对于患有心脏病的女性，若希望生育，应及早受孕。

    胎儿预后和心脏病孕妇的心功能有关，一般而言，患心脏病的女性处于长期慢性缺氧状态，因而可影响胎儿发育，从而引起早产、死胎等。

    三、心脏代偿功能的分级
    Ⅰ级：一般体力活动时无心脏功能不全表现；
    Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；
    Ⅲ级：一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；
    Ⅳ级：休息时仍有心脏功能不全表现；

    四、女性患心脏病可否妊娠的依据
    应从多方面因素来分析能否承受妊娠，包括心脏病种类、病变程度、病程长短，心脏代偿功能、心力衰竭史，能否手术纠正及当地医疗条件和病人心理状态等。

    1、可以妊娠：心脏功能属Ⅰ-Ⅱ级，心脏病变较轻，心脏病史短，过去无心力衰竭史，先天性心脏病无紫绀型，妊娠后在严密监护下，估计能承受妊娠和分娩的负担。

    2、不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级或以上患者，心脏病史长，如风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、活动性风湿热并发细菌性心内膜炎。先天性心脏病有明显紫绀或伴肺动脉高压者，因易在孕产期发生心力衰竭，皆不宜妊娠。如已妊娠，则应在妊娠早期人工终止，以防在孕产期发生心力衰竭而危及生命。

    五、处理
    心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染，因此预防心力衰竭、防止感染是防治的重点。此外，还要加强孕期保健和产前检查等，以防病情加重。

     1、非妊娠期：对有器质性心脏病的育龄妇女，应做好宣传工作，使其了解妊娠和分娩对心脏病的影响。医生应根据患者心脏病的种类、病程、心脏代偿功能及能否手术治疗纠正等，决定是否可以妊娠。

     2、妊娠期：对不宜妊娠的患者，应在妊娠12周前行人工流产。若已有心力衰竭，应在心力衰竭控制后再终止妊娠。若妊娠已5-6个月，心脏负担与足月相似，终止妊娠要结合具体情况，慎重考虑。对允许妊娠者，要加强产前检查。

     3、分娩期：近年来认为，分娩时行剖宫产患者的血液动力学改变比阴道分娩小，因此多考虑行剖宫产，同时心脏监护。
    （1）、第一产程：做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂和镇痛剂。对出现心力衰竭者，应积极处理。产程开始后即应给予抗生素预防感染，直至产后1周左右、无感染征象时停药。

    （2）、第二产程：宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。

    （3）、第三产程：注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即放置沙袋（或用手按压），以防腹压骤减而发生心力衰竭。用时注射镇静剂，使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10-20单位。

     4、产褥期：产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后1周，尤其是3日内，容易发生心力衰竭，注意加强观察，做好一切抢救准备。

    产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，需要使用抗生素预防感染。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。