妊娠合并病毒性肝炎应该如何治疗？
http://zhuanti.qm120.com 2008-11-05 17:03:36
关键词：妊娠合并病毒性肝炎
妊娠合并甲型肝炎
目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：
（1）休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。
（2）由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验（NST）及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。
（3）关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。
妊娠合并乙型肝炎
（1）一般治疗：除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。
（2）保肝药物的应用：每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日一次。同时给予能量合剂，如25%葡萄糖液250～500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。
（3）中草药治疗：以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山梔12～15g，生黄芪15～20g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12～15g，柴胡9g，陈皮9g。每日一贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。
（4）产科处理
1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。
2）分娩与产褥期：必须注意以下3个方面：①防止出血；②防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；③密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。
从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。
（5）新生儿的处理：近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。
妊娠合并重症肝炎
（1）一般处理：①需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。
（2）输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。
（3）胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10%10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。
（4）可用干扰素每日300万u，连续7～14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。
（5）胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。
（6）14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日1～2次，可促进肝脏情况好转。
（7）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。
（8）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。
并发弥散性血管内凝血（DIC）的处理
（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准：①血小板≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。
（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。
产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者，8例存活；1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例，其中2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，存活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得救。
由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下：
（1）经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经阴道分娩。
（2）凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（度冷丁）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。
（3）术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。
目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：
（1）休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。
（2）由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验（NST）及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。
（3）关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。
妊娠合并乙型肝炎
（1）一般治疗：除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。
（2）保肝药物的应用：每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日一次。同时给予能量合剂，如25%葡萄糖液250～500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。
（3）中草药治疗：以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山梔12～15g，生黄芪15～20g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12～15g，柴胡9g，陈皮9g。每日一贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。
（4）产科处理
1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。
2）分娩与产褥期：必须注意以下3个方面：①防止出血；②防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；③密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。
从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。
（5）新生儿的处理：近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。
妊娠合并重症肝炎
（1）一般处理：①需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。
（2）输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。
（3）胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10%10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。
（4）可用干扰素每日300万u，连续7～14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。
（5）胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。
（6）14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日1～2次，可促进肝脏情况好转。
（7）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。
（8）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。
并发弥散性血管内凝血（DIC）的处理
（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准：①血小板≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。
（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。
产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者，8例存活；1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例，其中2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，存活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得救。
由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下：
（1）经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经阴道分娩。
（2）凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（度冷丁）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。
（3）术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。
（本文来源：网络）