新生儿窒息

　　新生儿窒息是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发病率约5%。严重时呼吸功能障碍，氧和二氧化碳交换能力丧失，导致血氧浓度降低，二氧化碳聚集及酸中毒，是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。
 
    【病因】 
 
　　凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境和分娩过程密切相关。
 
    （一）孕母因素   ①孕母全身性疾病如糖尿病、心、肾疾病，严重贫血和急性传染病等；②产科疾病如妊高征，前置胎盘，胎盘早剥和胎盘功能不足等；③孕母吸毒、吸烟或被动吸烟等；孕母年龄3≥5岁或＜16岁、多胎妊娠等。
 
    （二）分娩因素    ①脐带受压、打结、绕颈等；②手术产如高位产钳、臀位抽出术、胎头吸引不顺利等；③产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。
 
    （三）胎儿因素    ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②各种畸形，如后鼻孔锁闭、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病等；③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；④宫内感染所致神经系统受损等。
 
    【病理生理】
 
    （一）呼吸改变
 
    1、原发性呼吸暂停（primary apnea）胎儿或新生儿窒息缺氧时，初起1~2分钟由呼吸深快，如缺氧为及时纠正，旋即转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫绀，如及时给氧或予以适当刺激，有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。
 
    2、继发性呼吸暂停（secondary apnea） 如缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进人继发性呼吸暂停，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。
 
    （二）各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，由于低氧血症和酸中毒，引起体内血液重新分布，即各器官间血液分流（intergan shunt），肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加，导致重度代谢性酸中毒。此时体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率和动脉压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生；身体其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。
 
    （三）血液生化和代谢改变 缺氧导致血PaCO2升高，PH和PaO2值降低。在窒息应激状态时，儿茶酚胺及胰高糖素释放增加，使早期血糖正常或增高；当缺氧情况持续，糖耗用增加、糖原贮存空虚，遂出现低血糖症。应激增况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。此外，窒息酸中毒尚可抑制胆红素与白蛋白的结合，降低肝内酶的活力而致高间接胆红素血症；亦能引致左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。
 
    【临床表现】
 
    （一）胎儿缺氧（宫内窒息）早期有胎动增加，胎心率增快，≥160次／分；晚期胎动减少甚至消失，服心率变慢或不规则，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。
 
    （二）Apgar评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项，每项0－2分，总共10分；评分越高，表示窒息程度越轻；对0～3分为重度窒息：4～7分为轻度窒息。生后1分钟评分可区别窒息度，5分钟以后评分有助于预后判断。
 
    （三）各器官受损表现  窒息、缺氧缺血造成多器官性损伤，但发生的频率和程度则常有差异。①心血管系统：轻症时有传导系统和心肌受损；严重者出现心源性休克和心衰。②呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸人综合征，肺出血和持续肺动脉高压，低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。③肾脏损害：较多见，急性肾功衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。④中枢神经系统：主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血。⑤代谢方面：常见低血糖，电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等。⑥胃肠道：有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。缺氧还导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低，酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。
 
    【治疗】
 
    新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分准备，才能使复苏工作迅速而有效。Apgar评分不是决定是否要复苏的指标，出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。
 
    （一）ABCDE复苏方案  A（air way）：尽量吸净呼吸道粘液。B（breathing）：建立呼吸，增加通气。C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量。D（drug）：药物治疗。E（evaluation）：评价。前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键。
 
    （二）复苏程序
 
    1、最初复苏步骤 ①保暖：婴儿娩出后即置于远红外或其他方法预热的保暖台上。②温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热。③摆好，肩部以布卷垫高2－2.5cm，使颈部轻微伸仰。④在娩出后立即吸净口、咽、鼻粘液，吸引时间不超过10秒，先吸口腔，再吸鼻腔粘液。⑤触觉刺激：婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。以上五个步骤要求在生后20秒钟内完成。
 
    2、通气复苏步骤 婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率＞100次，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、喘息和（或）心率＜100次，应立即用复苏器加压给氧；15－30秒后心率如＞100次，出现自主呼吸者可予以观察；心率在80－100次，有增快趋势者宜继续复苏器加压给氧；如心率不增快或＜80次者，同时加胸外按压心脏3O秒，无好转则行气管插管术，同时给予 1：10000肾上腺素 0．1－0．3ml／kg，静脉或气管内注人；如心率仍＜100次，可根据病情酌情用纠酸、扩容剂，有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺，每分钟5－20μg/kg，从小量开始，逐渐增量，最大量不超过每分钟20μg/kg；对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者，可用钠络酮0．lmg／kg，静脉或气管内注人。
    3、复苏技术 ①复苏器加压给氧法：面罩应密闭遮盖下巴尖端、口鼻，但不盖住眼睛；通气率为30－40次／分，手指压与放的时间比为1：1．5，临床可见到胸部呈浅呼吸状；加压2分钟以上者须插胃管，以免过多气体人胃而致腹胀。②胸外按压心脏：采用拇指法，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1／3处，其他手指围绕胸廓托在后背；双指法，操作者一手的两个指尖压迫胸部，用另一只手或硬垫支撑患儿背部；按压速率为120次／分（每按压3次，间断加压给氧1次），压下深度约为l－Zcm，按压放松过程中，手指不离开胸壁；按压有效时可摸到股动脉搏动。③喉镜下经口气管插管：在复苏过程中出现以下指征者要求在20秒钟内完成气管插管和一次吸引。指征为：胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好，或心率在80－100次、不继续增快者；疑诊膈疝儿。
 
    4、复苏后观察监护 监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导

致的神经系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。
 
    【预后】
 
　　慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息复苏不及时或方法不当者、20分钟Apgar评分低、出生2周时神经系统异常症侯仍持续者预后均不良。
 
    【预防】
 
    孕妇应定期作产前检查，发现高危妊娠应及时处理．还免早产和手术产；提高产科技术；对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理；产时，当胎头娩出后，立即挤净口、鼻粘液，生后再次挤出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。