原发性血小板减少性紫癜患儿标准护理计划

       原发性血小板减少性紫癜(简称ITP)是小儿最常见的出血性疾病。分急性型和慢性型两 种类型。临床特点是皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。ITP的发病与免疫机制有关，因此又称免疫性血小板减少性紫癜。常见护理问题包括：

　　皮肤粘膜受损;

　　潜在并发症-----出血;

　　有感染的危险;

　　焦虑。

　　一、皮肤粘膜受损

　　相关因素

　　血小板减少，血清中存在抗血小板抗体。

　　感知改变---瘙痒。

　　主要表现

　　皮肤粘膜自发性出血，从针尖大小的出血点到大片瘀斑、瘀点，鼻衄、牙龈出血、口腔出血。

　　护理目标

　　破损后的皮肤粘膜愈合，不出现继发感染。

　　不出现新的皮肤、粘膜损伤。

　　家长、患儿能复述皮肤粘膜破损的护理要点。

　　护理措施

　　避免因患儿哭吵而加重出血：可多给患儿抚摸、讲故事等，以给予安慰与爱抚，尽量满足患儿要求、减少哭闹。

　　饮食宜清淡，易消化，少刺激，少渣，高蛋白，高维生素，避免生硬、刺激性食物。

　　急性期卧床休息，减少活动，保证睡眠充足。

　　每天检查皮肤出血点、瘀斑有无增加。

　　指导家长在照顾患儿时应注意：

　　衣服宜宽大、柔软，减少对皮肤的磨擦，保持皮肤清洁，经常温水擦洗，及时更换内衣、内裤。

　　剪平患儿指甲，避免搔破皮肤，防止皮肤挤压和外伤，不要玩尖锐玩具，以免损伤皮肤。

　　保持床单平整、清洁、干燥，避免擦伤皮肤。

　　给患儿洗脸、擦澡的水温不宜过高，以接近体温为宜，避免水温过高使表皮血管扩张，加重出血。

　　擦澡时动作轻柔，以免挤压皮肤加重出血。

　　8.口鼻粘膜护理：

　　使用软毛牙刷和非磨损性牙膏，防止损伤牙龈。

　　经常检查牙龈有无出血、肿胀、溃疡;口唇可涂少许石蜡油，以防干裂;牙龈肿胀、溃疡时，遵医嘱涂3%碘甘油。

　　保持口腔清洁，指导患儿餐后、睡前漱口;口腔有炎症时，可用生理盐水或朵贝液作口腔护理，每天2次。

　　不用力擤鼻涕、咳嗽和打喷嚏，禁挖鼻孔，以防止出血。

　　少量鼻腔出血者，可用干棉球、明胶海棉或0.1%肾上腺素棉球塞鼻，压迫止血和局部冷敷;如出血仍不缓解，应立即报告医师，并协助止血。

　　9.进行各项操作时，动作要轻柔，注射穿刺后要局部施压5-10分钟，并注意观察穿刺部位有无出血或渗血。

　　10.测血压时，袖带充气不能过度，时间不宜过长。

　　重点评价

　　皮肤、粘膜是否完整，有无出血、破损。

　　受损的皮肤、粘膜是否愈合。

　　年长儿、家长能述说皮肤、粘膜护理要点。

　　二、潜在并发症-出血

　　相关因素

　　血小板减少。

　　主要表现

　　鼻衄、牙龈出血、呕血、黑便，或球结膜出血，头痛、呕吐、视力模糊。

　　护理目标

　　患儿不发生出血或出血及时得到控制。

　　护理措施

　　观察神志、精神状态，出现烦躁不安、头痛、视物模糊、喷射性呕吐等，应立即报告医师。

　　观察皮肤紫癜、瘀斑状况有无发展与好转。

　　观察大小便颜色及性状，并保持大便通畅，以免因为便秘致腹压增加而出血。

　　注意防治呼吸道疾患，避免因剧烈咳嗽而诱发和加重出血。

　　避免患儿烦躁、哭闹、挣扎及情绪紧张等因素。

　　有消化道大出血时，应禁食;出血停止后，先给冷流质，以后逐渐过渡到半流质及软食，并指导家长给予少量多餐;对少量出血、无呕吐、临床表现无明显活动性出血者(大便颜色正常)，可选用温凉、清淡、无刺激性的流质、半流质饮食。

　　有出血症状时，应卧床休息;;出血严重时，绝对卧床休息，保持环境安静，让患儿得到充分休息。

　　观察血小板计数，当血小板过低时，遵医嘱输新鲜血小板。

　　遵医嘱给予止血药和升血小板药物，并观察药物疗效。

　　重点评价

　　观察患儿有无出血及出血程度。

　　减少出血的措施是否实施及效果如何。

三、有感染的危险

　　相关因素

　　与服用激素有关。

　　机体抵抗力降低。

　　主要表现

　　发热，白细胞计数尤其是中性粒细胞超出正常范围。

　　护理目标

　　患儿不发生感染，体温正常。

　　护理措施

　　室内温湿度适宜，保持温度18-22℃,湿度50%-60%，定期通风换气，冬季每天开窗通风3次，每次20-30分钟，保持空气新鲜。

　　室内空气每天用0.5%过氧乙酸喷雾1 次。

　　与感染患儿分室居住，尽量给2-3人的小房间，减少探视人员。

　　做各种治疗应严格无菌操作，先护理非感染患儿，后护理感染患儿。

　　为患儿进行各种穿刺后，应压迫局部直至不再出血，如穿刺针眼较大应以无菌纱布敷盖，以防局部感染。

　　协助家长做好患儿的生活护理，特别是皮肤、口腔护理。

　　向患儿及家长做好卫生宣教;

　　优质良好的个人卫生，如饭前、便后洗手，餐后漱口，勤洗澡、换衣、洗头及剪指、趾甲。

　　根据季节、天气增减衣服，防止受凉。

　　病人餐具要专用，并保持清洁，注意饮食卫生，不吃不洁食物，以免肠道感染。

　　8.嘱家长不带患儿去公共场所，以免感染呼吸道疾病。

　　每天测体温3次;如有发热，则测4-6次。

　　重点评价

　　患儿体温是否正常。

　　是否养成了良好的卫生习惯和饮食习惯。

　　四、焦虑

　　相关因素

　　环境改变。

　　疾病困扰。

　　学龄儿童担心影响学习。

　　主要表现

　　焦虑，不爱说话，不爱与往，孤独。

　　护理目标

　　患儿能尽快适应环境，消除焦虑感。

　　护理措施

　　尽量多陪伴患儿，鼓励患儿说出不安的想法和感觉。

　　向患儿及家长介绍病室内的环境及周围小伙伴，以减轻陌生感。

　　向患儿家长介绍疾病有关知识、治疗方法、治疗效果等。对患儿提出的问题耐心解答。

　　将传呼信号开关放在患儿易拿到处，并教会使用方法，及时应接红灯。

　　了解患儿的生活习惯，生活上给予细心的照顾。

　　病室环境家庭化，允许有一名家长陪伴，允许带患儿喜爱的玩具、食品、书籍等。

　　组织患儿进行适当的娱乐活动，如看图书、玩玩具、做游戏、讲故事等，以转移注意力。

　　辅导年长儿学习。

　　重点评价

　　患儿情绪是否稳定，同周围小朋友的关系是否融洽。