莱姆病治疗新指南

      在美国新奥尔良召开的第38届美国感染疾病学会年会上Weinstein报告，关于治疗各种类型莱姆病的最佳方法仍存在许多混乱之处。美国感染疾病学会最近发表了莱姆病治疗指南，旨在简化和阐明累积的莱姆病知识。

 　　莱姆病新的治疗指南

　　这个指南是由一个多学科专家小组提出的,其中包括感染疾病专家、风湿病专家、神经病专家、儿科医师和昆虫学家。这个指南是针对在美国发生的由硬蜱传播的伯氏疏螺旋体感染而制定的治疗指南。在欧洲,由于存在其他种类的疏螺旋体,临床表现不尽相同。因此，这个指南主要适用于发生在美国的莱姆病。治疗指南的摘要如下：

　　1、硬蜱叮咬无需常规治疗;应观察病人，当出现临床症状时才需治疗

　　2、早期莱姆病(包括游走性红斑)口服治疗14～21天，多西环素或阿莫西林。头孢呋辛酯疗效相同但较昂贵。大环内酯类疗效欠佳,故不推荐使用。

　　3、单纯性面神经麻痹口服治疗14～21天

　　4、其他类型的急性神经系统莱姆病注射治疗14～28天，#头孢曲松。替代药物为头孢噻肟或青霉素。

　　5、Ⅰ度和Ⅱ度心脏传导阻滞口服治疗14～21天

　　6、III度心脏传导阻滞住院密切观察，注射治疗14～21天

　　7、晚期莱姆病伴关节炎(无神经系统受累)口服治疗28天或注射治疗14～28天。观察3个月后，如关节炎复发或持续存在，应迅速再次口服(28天)或注射(14～28天)治疗。经2个疗程口服治疗或1个疗程注射治疗后关节炎仍持续存在，应予对症治疗。

　　8、晚期莱姆病伴神经系统受累注射治疗14～28天

　　一、游走性红斑的治疗

　　大部分有症状的莱姆病患者会出现游走性红斑。有7项随机治疗试验和3项开放性研究结果显示，一线治疗药物是多西环素100mg bid,共用14～21天或阿莫西林500mg tid,14～21天。也可用头孢呋辛酯500mg bid,共用14～21天,疗效相同但价钱较贵。大环内酯类疗效较差,可作为二线治疗药物。

　　二、莱姆病急性神经系统并发症的治疗

　　应用最为广泛的是头孢曲松,虽然欧洲应用的注射青霉素、头孢曲松或头孢噻肟疗效似乎相同。多西环素可作为替代药物。主要推荐的治疗是每天注射头孢曲松,共用14～28天。不伴其他神经系统表现的颅神经麻痹可采用治疗游走性红斑的口服方案治疗。

　　三、心脏问题

　　有Ⅰ度或Ⅱ度心脏传导阻滞的患者应采用治疗游走性红斑的口服方案治疗。Ⅲ度心脏传导阻滞的患者应注射头孢曲松,并密切观察(必要时可以应用临时起搏器)。

　　四、莱姆病关节炎或晚期莱姆病神经病变

　　有几项研究结果支持莱姆病关节炎或晚期莱姆病神经病变也可给予口服或注射治疗,头孢曲松疗效与静脉用青霉素疗效相同且更为方便,因为每天只需给药一次。另外,治疗莱姆病关节炎,应用2g与4g头孢曲松疗效相同,治疗2周与4周疗效也相同。一项研究证实，静脉和口服治疗对关节炎的疗效相同,但静脉治疗的费用和副作用都有所增加。

　　五、莱姆病关节炎复发的治疗

　　无神经系统受累的复发性莱姆病关节炎可用阿莫西林治疗28天。对于伴有神经系统症状的莱姆病关节炎，建议用头孢曲松14～28天。晚期莱姆病治疗失败后应迅速再次给予口服或注射治疗。再次开始治疗前观察3个月,因为有些患者莱姆病关节炎消退较慢。对于难治性莱姆病关节炎(经2个疗程口服治疗或1个疗程注射治疗无效)应给予对症治疗,例如使用非抗炎药或关节内注射激素。对症治疗无效者则可能需要行滑膜切除术,这项治疗对80%的患者有效。

　　六、对所有治疗均无效的患者如何处理

　　慢性莱姆病或莱姆病后综合征是一组主观症候群,不同个体表现也不同。在这种情况下抗生素的作用尚未确定。

　　七、对妊娠患者如何处理

　　妊娠与未妊娠患者的治疗方案相似,但妊娠患者应避免使用多西环素和四环素。

　　八、不该做什么

　　知道不该做什么,与知道该如何治疗这些症候群同样重要。不该做的事项包括:避免使用第一代头孢菌素类、氟喹诺酮类抗生素及苄星青霉素;无需使用大剂量口服抗生素治疗，无需长期或重复多个疗程治疗或多药联合治疗;无使用丙磺舒的指征。