什么是结核病

 
 结核病是一种由结核菌感染引起的慢性传染病，在世界各国流行。目前，全球近20亿人口受结核菌的感染。有2000万人患结核病，每年新发病人达800-1000万人。每年约300万人死于结核病， 结核病成为传染病的头号杀手。如不立即采取有效的控制措施， 今后十年将有3亿健康人受结核菌感染，9000万人发生结核病，3000万人死于结核病。
　　我国结核病疫情属世界上22个高流行国家之一， 全国有5亿以上人口受结核菌感染，活动性肺结核病人600余万， 其中传染性肺结核病人达200余万，每年有113万新结核病人发生，还有大量肺外结核病人存在，每年因结核病死亡者达25万，结核病在我国仍然是一个危害人民健康的严重公共卫生问题。

　　结核病主要通过呼吸道传染，发展成肺结核，亦可经淋巴与血液循环播散引起结核性胸膜炎及其它肺外结核病。

一、病原                                                           1882年Koch氏发现结核病的病原菌结核杆菌，以后定名为结核分枝杆菌。近百年来，先后发现人型结核分枝杆菌、牛型结核分枝杆菌、非洲型分枝杆菌及其它非结核分枝杆菌。结核杆菌具有抗酸酒精脱色的特点，故亦名抗酸杆菌。

结核病的传播是通过传染性肺结核病人咳嗽，打喷嚏等排出的飞沫颗粒中的结核杆菌传染健康人。因此，传染性肺结核病人是结核病控制的重点。结核菌亦可通过粘膜和破损的皮肤而感染，但非常少见。牛型结核病通常是人们饮用未消毒，带结核菌的牛奶而传染。病牛也能通过飞沫颗粒将结核菌传染给牛场工人。肺外结核除结核性窦道分泌物含结核杆菌外，一般无传染性。            

二、临床症状

　　早期结核病无自觉症状，在健康检查时发现。常见的症状主要有呼吸道症状和全身中毒症状。

　　(一)呼吸道症状:

　　1、咳嗽:咳嗽是肺结核的重要早期症状，也是排除气道分泌物的生理反应。持续二周治疗不愈的咳嗽，应做痰结核杆菌检查及胸部X-线检查。如咳嗽伴有血痰、低热、盗汗与易疲倦则高度提示肺结核病的可能。传染性肺结核和具有空洞的肺结核病人咳嗽频率比较高。

　　2、咳痰:早期肺结核病人常常无痰，当结核病进展出现干酪坏死空洞形成或合并感染时痰量才逐渐增多。痰是检查结核杆菌的有利条件。但当病人化学治疗后，咳痰减少、消失，病人可能无痰。

　　3、血痰或咯血:咯血是肺结核病人常见的症状，发生率为20%-90%。肺结核病变进展、空洞壁、支气管内膜结核溃及血管时，可出现血痰或小量咳血。空洞内壁小动脉溃破可造成大咳血，导致致死性咳血。

　　4、呼吸困难:一般肺结核病人无呼吸困难。当气管受压、肺不张、病变广泛严重影响肺功能时，病人才感到呼吸费力。突然发作呼吸困难和胸痛时，应想到并发自发性气胸或肺栓塞。

　　(二)全身症状:

　　1、结核病的早期可出现周身不适、疲倦、无力与盗汗。

　　2、发热:是早期活动性结核病的主要症状之一，轻症病人多为低热，病变恶化，合并感染或重症病人可有寒战高热。结核病人发热特点是，长期午后低热，次日晨前退热，亦称“潮热”。经化学治疗后，50%-60%的病人二周内退热，20%-30%于10周内退热，尚有10%-20% 持续到三个月左右。

　　3、食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降。重者长期厌食，慢性消耗导致恶液质。

　　4、月经失调、闭经及面部潮红等植物神经紊乱症状。

　　5、由结核变态反应引起的过敏症状如:结核性风湿症、口-眼-生殖器三联症，眼泡疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、及瘰疬面容等。

　　根据全国第三次结核病流行病学调查统计: 在4597例新发现病人中，3633例(79%)有症状。菌阳病人中85.9%有症状，空洞病人中90.1%有症状。最常见的症状是咳嗽及咳痰。以下依次为疲倦、胸闷气短、胸痛、发热、食欲不振、血痰或咯血、体重减轻。

三、诊断与分类

　　(一)结核病的诊断主要有:常见的临床症状，X线检查和结核菌检查。根据中华人民共和国国家标准“传染性肺结核诊断标准及处理原则”GB15987-1995,在确认项目中指出:“结核病是由结核分枝杆菌(Mycobacterium Tuberculosis)引起的慢性传染病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核为多见。痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源，为首要控制对象。”

　　1、两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养结核分枝杆菌阳性。

　　2、胸部X-线摄片显示肺结核征象。

　　还有一些病人有结核病临床症状，结素试验阳性，胸部X-线显示有活动性结核病变，虽未查到结核菌，亦可判断为活动性肺结核。

(二)结核病分类

　　1、原发性肺结核

　　原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

　　2、血行播散性肺结核

　　包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

　　3、继发性肺结核

　　继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性，纤维空洞及干酪性肺炎等。

　　4、结核性胸膜炎

　　临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。

　　包括结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。

　　5、其它肺外结核

　　其它肺外结核按部位及脏器命名，如:骨关节结核、 结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

四、治疗原则:

　　确诊的结核病人应及时给予抗结核药物治疗、合理的化疗是治愈病人，消除传染源，控制流行的最有效措施。严格执行在医务人员面视下的短程化疗(DOTS)是化疗成功的关键。应用化疗的原则是:早期、联合、适量、规律和全程用药。

　　(一)早期:早期发现和治疗结核病，有利于药物渗透、分布和巨噬细胞吞噬结核杆菌，从而促进炎症的吸收和组织的修复。

　　(二)联合:利用多种抗结核药物的变义杀菌作用，提高杀菌、灭菌能力，防止产生耐药性。

　　(三)适量:在治疗过程中，必须根据病人的年龄、体重，参照抗结核药物的剂量，给予适当的药量。

　　(四)规律:按照化疗方案，规律用药，可保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭结核菌的作用。不规律用药，不仅达不到治疗效果，而且会诱发细菌的耐药性。因此，必须教育病人按时、规律用药。

　　(五)全程:病人应用抗结核药物后，许多症状可于二个月左右消失，大部分敏感菌死。但非敏感菌和细胞内的结核菌可能仍然存活。因此，必须坚持用药才能杀死这部分细菌；达到治愈、减少复发。所以必须坚持完成全疗程治疗。

　　在国家和地区实施结核病控制规划(NTP)中，必须推行统一的，标准的化疗方案。推荐方案时，应综合考虑方案的有效性，病人的可接受性和药品的质量以及货源供应等因素。

五、监测:

　　(一)目的:结核病监测，系通过分布于全国的监测县(点) 的中心登记工作，疫情报告和死亡登记资料的分析及防治措施效果的考评。观察结核病的流行趋势，考核评价防治对策和措施，为改进结核病控制策略提供依据。

　　(二)主要工作内容

　　1、完善中心登记工作，系统地积累结核病流行病学和防治工作资料。

　　2、分析结核病的流行规律及其演变。

　　3、考核、评价防治措施的实施效果。

　　4、在监测评价基础上，改进防治措施。

　　5、预测、预报结核病疫情及其发展。

　　(三)指标:

　　1、疫情监测指标

　　(1)年感染率

　　(2)活动性肺结核病人登记率及涂阳肺结核病人登记率

　　(3)活动性肺结核病人新登记率及涂阳肺结核病人新登记率

　　(4)0-14岁结核性脑膜炎发病率。

　　(5)结核病(肺结核)死亡率。

　　2、结核病防治措施监测指标

　　(1)传染源发现率

　　(2)涂阳肺结核病人治疗结果及转归队列分析。

　　(3)1岁以内婴儿卡介苗接种率。

六、控制措施:

　　(一)病人(传染源)的发现:

　　结核病主要由呼吸道传播及感染，可累及全身各器官，尤以肺结核最为多见。痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会传播和流行的传染源，是控制的首要对象。

　　病人发现方式有:

　　1、因症就诊检查:是目前结核病人主要发现方式，即病人因有结核病症状或其它疾病到各级各类综合性医疗机构或结防专业机构就诊检查，或因症转诊检查发现结核病。

　　2、可疑者检查:系指对一个地区人群中具有可疑肺结核症状者及可疑肺结核病人进行检查，从中发现肺结核病人。

　　可疑肺结核的症状有:

　　(1)咳嗽、咳痰≥2周

　　(2)咯血或血痰

　　(3)其它如:发热、胸痛≥2周

　　3、重点人群检查

　　(1)高发病人群:

　　i. 既往患有肺结核、未经彻底治疗者。

　　ii.移民。进入城市谋职的流动人口，来自结核病高发区和国家的求职者。

　　iii.排菌病人的密切接触者。

　　iv. 儿童及青少年中结素反应强阳性者。

　　v.　结核病暴发流行的集体或人群。

　　(2)重点行业检查对象

　　i. 托幼机构职工及中小学教职工。

　　ii.入伍新兵，大学新生，企事业招工对象及由农村边远少数民族地区进入城市工作或学习者。

　　iii.与社会人群接触多，易受传染的卫生服务行业职工。

    iv. 职业接触有害物质的厂矿、企业职工(如粉尘作业，接触有害气体等)。

　　 v. 医疗机构职工。

　　(二)病人归口管理和病例登记

　　1991年卫生部颁布的“结核病防治管理办法”中，明确规定:结防机构负责所在地区结核病防治业务的归口管理。根据《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核病列为乙类传染病管理。凡在各级各类医疗卫生机构和医疗单位诊断的活动性肺结核病人或新发现的结核性胸膜炎及其它肺外结核病人或疑似肺结核病都列为病例报告对象。发现上述病人，城镇于12小时内，农村于24小时内向当地卫生行政部门指定的卫生机构寄出传染病报告卡。

　　病人归口管理的实施要点:

　　1、政府干预:地区结防机构在实施医院病人转诊和归口管理时必须依靠政府，只有卫生行政部门干预才能落实。

　　2、市、县结防机构为本地区肺结核病报告和病人转诊的主管业务单位。各级各类医院不得拒转或截留病人。

　　3、医疗、保健机构报告、转诊对象为新近就诊的活动性肺结核病人与可疑肺结核病人。

　　4、对就诊于医院的急、重症肺结核病人应先在本院传染科(或病房)进行急救治疗、隔离。一俟病情稳定，再转仍至所属结防机构诊治、管理。

　　5、卫生监督执法:肺结核病人转诊和归口管理工作应列入本地区卫生防疫部门监督执法条例内。

　　结核病的病例登记:

　　各级结核病防治机构(未建结核病防治机构的地区，由卫生防疫站负责)均为病例登记单位。登记的对象是:

　　(1)确诊的结核病病人。

　　(2)凡收治结核病人住院治疗的医疗机构，在病人住院、治愈出院；和未愈出院的病人均应及时向当地结核病防治机构报告。

　　(3)因拒治、丢失等原因取消登记后又返回治疗的结核病病人。

　　(4)由外县(区)迁入的肺结核病病人。

　　(5)因工作、学习、休养等原因在本辖区居住较长时间，并需治疗的外地结核病病人。

　　(三)卡介苗接种

　　卡介苗接种已纳入计划免疫之中，卡介苗对预防儿童结核病，特别是严重病型如结核性脑膜炎，粟粒性结核等具有相当效果。但对降低结核病流行的作用不大。

　　接种对象是新生儿,最迟在1岁以内接种。由于无科学证据证明复种的预防效果，故复种工作已不再进行。

　　接种方法是在左上臂三角肌外下缘皮内注射0.1ml卡介苗。

　　接种工作的要求:

　　1、所有接种人员必须经过严格的专业培训，经县及县以上主管部门考核合格，有合格证者方可上岗接种，接种人员要相对稳定。未经培训者不能上岗接种，以免发生差错事故。

　　2、任何差错、事故及严重异常反应，一经发现必须逐级上报。

　　3、新生儿卡介苗接种率:2000年前在90%以上，2000年后在95%以上。

　　4、接种后12周结核菌素皮试阳转率:2000年前为85%，2000年后为90%。

(四)健康教育

　　结核病的健康教育是将结核病防治知识宣传给群众。其目的是控制结核病。通过积极宣传广大群众，提高防治结核病的知识水平；针对不同的对象进行不同的健康教育:

　　1、肺结核病人:

　　(1)正确认识结核病，改变对结核病的恐惧心理，树立结核病可以治愈的信心。

　　(2)宣传结核病防治基本知识，介绍化学疗法的重要作用。遵守督导化疗，坚持全程规律用药。

　　(3)介绍定期痰检结核菌的重要性，要求病人如何送合格的痰标本。同时宣传结核病的传播途径，改变随地吐痰的不良行为。

　　2、医务人员:

　　(1)掌握结核病防治的新理论、新观点和新技术。

　　(2)熟悉常见的结核病症状，早期发现病人、正确诊断、合理治疗、控制结核病。

　　(3)认真进行直接面视下短程化疗(DOTS)。

　　3、各级领导:

　　(1)各级领导是控制结核病的关键。应了解当前结核病的疫情和控制结核病的效益。

　　(2)控制结核病是一项公共卫生工作，应当作为政府行为。

　　(3)制订法令进行行政干预(如归口管理)，领导和促进结核病控制政策的落实。

　　(五)结核病和艾滋病

　　结核病合并艾滋病是一个互相促进病变进展，迅速导致死亡的伴发病。目前全球约20亿人已感染结核杆菌， 而HIV感染人数约为3340万人，艾滋病人达200万例。预测本世纪末结核病并发HIV感染者达13.8%。1/3艾滋病人死于结核病。全球结核病与艾滋病双重感染的病例，每年近10%增幅上升，70%双重感染人群居于非洲撒哈拉地区，20% 在亚洲，余者在拉丁美洲和其它地区。专家估计， 我国HIV感染者1998年为40万，2000年可能达60万-100万人。

　　HIV感染后，机体免疫力降低，从而增高对结核菌的易感性和已感者的结核病发病。HIV(+)者结核病发病危险性较HIV(-) 者高10-30倍。在HIV/MTB双重感染病例中，肺结核仍是常见的结核病。肺外结核亦较HIV(-)为多。肺外结核有全身淋巴结结核，粟粒结核，结核性胸膜炎，心包炎和腹膜炎及结核性脑膜炎等。

　　HIV/MTB双重感染病人，在诊断结核病时，有其特殊点:1、当HIV感染发展为艾滋病(AIDS)时期，病人易患肺外结核病，重症结核病粟粒结核，结核性脑膜炎。2、HIV(+)的结核病人结素(PPD或OT)皮试阳性率低。3、病人痰、淋巴结、胸腔积液中，如涂片查结核杆菌阴性，则应做培养检查。4、肿大的淋巴结做病理检查和查结核菌有利于确诊。

　　HIV/MTB双重感染的病人，应积极使用抗结核药物进行治疗，一般治疗一年后，HIV(+)结核病人死亡率达20%。化疗时应采用医务人员直接面视下短程化疗(DOTS)，肺外结核与重症结核病应酌情增加药物品种，延长用药时间。HIV(+)病人发生抗结核药物副反应比较多。原则上不用链霉素注射和氨硫脲，而用乙胺丁醇替代。

　　HIV(+)者的结核病预防:HIV(+)者应尽量避免接触结核病人，以免被传染。对HIV(+)MTB(+)双重感染者，如肝功能正常,可用异烟肼，一日量300毫克，共用6-12个月。

　　卡介苗接种对象:1、先天感染HIV的新生儿。2、已知HIV(+)而无任何与HIV感染有关症状的儿童，按国家扩大免疫规则(EPI)予以接种。