对耐多药结核应作系统化研究

　　耐药性快速检测提上日程

　　“在检测技术方面，从发现结核杆菌，到对细菌的培养，再到对细菌的鉴定和耐药，应该是一系列研究，总的原则就是既快又准。”解放军总医院第二附属医院全军结核病研究所名誉所长王巍教授介绍，目前该院已经申请了国家传染病重大专项课题。包括两项主课题，即结核病诊断技术及产品的研究以及结核病介入新材料的系列研究；三项子课题即结核病保护性免疫机制研究、新型结核病治疗性DNA疫苗的研发、结核/非结核分枝杆菌及结核菌耐药性快速直检系统。

　　该所结核病研究室主任程小星教授介绍，在耐药结核病的快速培养方面，国外已有较为成熟的研究成果。例如，国外已在临床广泛应用Bactec-960分枝杆菌快速培养仪，该设备可通过优化温度、湿度等指标将培养时间从8周缩短至2周，之后马上做药敏，实现了对耐多药结核的早期诊断。“国内已在2年前引进该技术，如果培养显示结核杆菌阳性，2周就可以向临床出报告；如果是阴性，一般还要等到8周时再核实。” 

　　程小星介绍，目前国外对于耐多药结核病的诊断主要采用基因芯片的筛查方法。但由于每个国家人群对抗结核药物种类不同，并不能照搬国外耐药基因突变位点。因此，该院正与中国科学院等单位共同开展中国耐药结核患者突变基因位点的研究，以期在未来通过基因检测快速发现患者是否是耐多药结核，并且确定其对何种药物耐药。据介绍，我国已发现针对利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等各类抗结核药物的耐药基因突变位点10余个，作为试验的一部分，目前已在临床上应用。

　　程小星介绍，该院还引进了英国研发的细胞免疫诊断试剂盒，其抗原只在结核分枝杆菌里存在。利用这种特异的抗原，就可区分是真正感染结核分枝杆菌的患者还是卡介苗接种的患者。

　　个体化治疗模式受到重视

　　“耐多药结核没有统一的治疗方案，关键是治疗的个体化。”王巍介绍，所谓个体化就是选择治疗用药和制订治疗方案，都必须依照患者以往用药情况和药敏试验结果。

　　王巍强调，医务人员还要注意在二线药物使用上主要存在的三个问题，一是用药指征不明确，常见到二线药物用于初始病人。二是大多数基层单位不具备做细菌培养和药敏的条件，对耐多药结核无法选择针对性强的二线药物。三是对二线药物之间缺乏合理的配伍应用。此外，耐多药结核治疗效果不好时，应及时开展血药浓度监测，及时调整用药剂量。

　　介入治疗应用成为热点

　　除个体化治疗方法以外，中西医结合治疗、免疫治疗、支气管镜的介入治疗等也使耐药结核的治疗手段更丰富。其中，药物凝胶灌注治疗已经在临床广泛应用，取得较好效果。

　　王巍介绍，药物凝胶灌注治疗是将含药载体和药物注入空洞内治疗空洞型肺结核的一种较新的治疗方法。从2000年开始，该院已采用混合帕斯烟肼、链霉素、吡嗪酰胺、左旋氧氟沙星等组成了新的抗痨凝胶体。“我们发现有些耐药病人的肺部病变比较多，都是显微疤痕，血液循环比较差，口服药很难通过血液到达患处。因此，如果通过支气管镜直接将高浓度药物打到肺部空洞，造成局部药物高浓度，长时间释放药物，就可以提高治疗成功率。另外，由于凝胶不通过口服，因此不会造成短期内血液浓度的急剧升高，对肝肾功能的影响也会很小，安全性高，病人也容易接受。我们采用此种全身和局部配合治疗方法，已成功治疗上千名病人，近期痰菌阴转率可达到85%左右。”

　　王巍介绍，目前介入治疗发展的趋势是：正在研制不同性状的含药载体，以适应不同病灶治疗的需要；介入方式和介入药物增多；介入适应症放宽；治疗靶器官种类和数量增多。由此可见，随着治疗耐多药结核特异物的出现，介入治疗将成为耐药结核治疗的有效方式之一。

　　中西医结合可弥补治疗的不足

　　据介绍，解放军总医院第二附属医院全军结核病研究所已于去年申请到国家中西医结合治疗结核病的重点专科。该科主任陈红兵教授介绍，单纯用化疗药物治疗结核病存在三大弊端：一是新型化疗药物研发滞后，对现有治疗结核病常用药形成耐药的患者缺乏有效治疗；二是化学药物的毒副作用使患者出现肝损伤及胃肠道反应，甚至出现严重的过敏反应，致使用药中断；三是免疫力低下人群西药疗效差，化疗治疗不良反应几率高，致使抗结核治疗不能规则用药或被迫停止用药。因此，中西医结合是弥补单纯西医治疗不足的最佳办法。