胃平滑肌肉瘤

    【概述】

    胃平滑肌肉瘤多从胃固有肌层发生，较为少见，仅占胃内瘤的20％，性别差异不大，平均年龄为54岁。

    【诊断】

    X线钡餐检查所见，胃内型呈半圆形充盈缺损，边缘整齐，有时其中央可见脐样的溃疡龛影；胃外型表现为胃受压，胃壁粘膜完整，皱襞有拉平现象。胃镜检查可见粘膜下肿块的特征，如有溃疡时，从该处取活检较易确诊。

    须与良性平滑肌瘤区别。一般认为肿瘤直径超过3cm者，应考虑为恶性。如活检见细胞为多形性，核分裂活跃，更应考虑为恶性。

    【治疗措施】

    胃平滑肌肉瘤对放射和化疗均不敏感，治疗以手术切除为主，其切除范围与胃癌手术相同。切除后的5年生存率为35～50%。 

    【病理改变】

    肿瘤呈球形或半球形，主要在粘膜下扩展，与胃壁呈垂直性生长。可单发，亦可多发，部分由良性平滑肌瘤恶变而来。好发于胃壁的中上部，以胃体部为多见，其次是胃底部。根据其大体形态，可分为三形：①胃内型，肿瘤位于粘膜下，突向胃腔；②胃外型，肿瘤位于浆膜下，向胃壁外突出；③胃内和胃外型，肿瘤位于胃肌层，同时向粘膜下及浆膜下突出，形成哑铃状肿块。

    半数的病例有肿瘤中心性溃疡，加之血循环丰富，故破溃后常易发生上消化道出血。肿瘤可直接侵犯胃周围组织，常累及大网膜及腹膜后，并经血行转移，多见于肝，其次为肺。淋巴转移不常见。 

    [影像学表现] 

    1.钡餐X线表现：

   （1）胃内型：

    ①粘膜下可见圆形或半圆形充盈缺损，边缘光滑，邻近粘膜柔软为其特点。

    ②肿瘤表面粘膜皱襞撑平消失，粘膜皱襞可直达肿块附近，蠕动达肿瘤边缘。

    ③肿瘤基底较宽。

    ④个别病例见大小不等的溃疡。

   （2）胃外型；

    ①肿块向腔外生长较大时，胃轮廓呈外压性凹陷变形移位及腔内充盈缺损或龛影形成。

    ②若有胃外巨大肿块同龛影并存，应考虑本型，因胃癌很少有胃外肿块。

   （3）胃壁型：肿瘤同时向腔内、外生长，其同内外肿块相连呈哑铃状。

   （4）胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡内见半弧形软组织肿块，即使病变靠近贲门也很少累及食管下端。

    2.CT表现：

    胃腔内或向腔外生长的软组织肿块，密度不均匀，形态不规则，肿瘤内可见出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化，增强后强化不均匀，肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等。

    [鉴别诊断]

    1.胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别：

   （1）胃底部平滑肌肉瘤胃泡内有软组织肿块，与贲门癌相同；

   （2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，而贲门癌累及食管下端，为诊断贲门癌的依据。

    2.良恶性平滑肌瘤的鉴别：

   （1）如肿块超过10cm，则恶性可能性较大；

   （2）如龛影大而不规则．或在瘤体中心部位有特征性窦道形成，多为平滑肌肉瘤。

   （3）肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性。

    【临床表现】

    症状无特异性，其出现时间和程度取决于肿瘤的部位、大小、生长速度以及有无溃疡。约半数以上的患者因上消化道出血就诊，其次为上腹部不适和轻度疼痛。约1/3患者可扪及上腹肿块。