卵巢癌治疗

      （一）卵巢恶性肿瘤总论

      1、概述 卵巢癌是严重威胁妇女健康常见的恶性肿瘤。其病率占女性恶性肿瘤的第六位，占恶性肿瘤总数的4%和所有癌死亡的5%。在女性生殖道恶性肿瘤中卵巢癌的发病率在我国位于宫颈癌和子宫体癌之后居第三位，根据美国癌症协会的统计其发病率仅次于子宫体癌。近20年来卵巢癌的发病率有上升的趋势，每年以0.1%的速度增长。卵巢癌预后差，无论哪个国家其死亡率都为上述三大女性生殖道恶性肿瘤之首。

      在过去的20年中，卵巢癌总的五年生存率已有明显改善，由36%提高到44%，主要因卵巢生殖细胞肿瘤已成为可以根治的肿瘤，早期5年生存率高达95%，晚期已达50%-60%； 尤其是“全息肿瘤康复液中药原料”结合手术的治疗，一般治愈率可以达到100%。

      2、流行病学

      （1）年龄因素：卵巢恶性肿瘤可发生于任何年龄。卵巢上皮癌多见于绝经后妇女，中位年龄国外为63岁，国内则为52岁。发病率随年龄的增加而增高。 Curtin等的研究表明，因卵巢肿瘤而接受剖腹探查的妇女，绝经前患恶性肿瘤的机会是13%，而绝经后则为45%。卵巢恶性生殖细胞肿瘤则好发于年轻妇女，高发年龄为15-24岁。卵巢性索间质肿瘤则发生于任何年龄并随年龄的增加而缓慢增加。

      （2）环境因素：环境因素对卵巢癌的发生有一定影响。北美及欧洲发达国家卵巢癌的发病率较高，挪威为15/10万妇女，美国为13/10万妇女，发展中国家如中国相对较低。近年来卵巢癌低危地区的发病率有所增加，这可能与高胆固醇饮食及绝经期推迟有关。

      （3）内分泌因素：内分泌因素在卵巢癌的发生过程中起着重要作用。妊娠、多育、长期口服避孕药可降低卵巢癌的发病危险。而不孕、 长期服用刺激排卵药物（如克罗米芬）则可以增加患卵巢癌的危险。女性一生中排卵的周期数直接和患卵巢癌的风险相关。

      （4）遗传和家族因素：近年来，对卵巢癌的遗传学研究取得重要进展。在细胞水平上发现了染色体数目及结构上的异常； 在分子水平上发现了某些癌基因及抑癌基因的作用。

      目前已知与遗传相关的卵巢癌主要有三种类型：

      1）遗传位点特异性卵巢癌综合征。当一个家族中有两个直系亲属患卵巢癌，与其相关的直系亲属患卵巢癌风险超过50%。遗传性卵巢癌妇女的发病年龄要比一般妇女轻约10岁。

      2）遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征。有遗传性乳腺癌倾向的家族中，乳腺癌患者本人或其一、二级血亲中有两个以上患卵巢癌属此征。妇女患此征与17染色体21位点的BRCAI基因有关。

      3）遗传性非息肉性结直肠癌（Lynch Ⅱ综合征）。表现为家族性结肠癌或合并有子宫内膜癌和乳腺癌以及其它胃肠和泌尿生殖系统的多种腺癌， 有此综合征妇女比一般人群患卵巢癌的风险至少高3倍。

      以上这些家族中的妇女是患卵巢癌的高危人群，需定期进行妇科检查、阴道超声、CA125等检查。

      目前发现的与卵巢癌有关的癌基因有：表皮生长因子受体（EGFR），C-erB2(HER-2/neu)、C-myc、C-fms及ras等；抑癌基因有：P53及BRCA1等。

      （5）其它因素如放射线、病毒、化学因素、精神因素等均有一定影响。

      3、解剖 卵巢位于盆腔内，为两个左右对称略扁的卵圆形实质器官。可产生卵子和激素。色灰白、质韧。成年女性卵巢约长4cm宽3cm，厚1.5-3cm,重约5-6克，位于输卵管后下方，由固有韧带与子宫相连。卵巢表面无腹膜，由单层立方形上皮覆盖，称为生发上皮，下方有一层纤维组织，内为卵巢组织。卵巢外面为皮质，有数以万计的始基卵泡和致密结缔组织，中心为髓质含丰富的疏松结缔组织和血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢悬韧带相连的平滑肌。卵巢前缘有腹膜形成的系膜与输卵管相连，有血管神经出入称为卵巢门；后缘游离其内有卵巢动静脉、神经、淋巴管通过，外有腹膜覆盖与盆壁相连形成骨盆漏斗韧带。卵巢动脉由腹主动脉直接发出，左侧也可由肾动脉分出。

      4、分类 1973年WHO制定了国际统一的卵巢肿瘤的组织形态分类，本文加入了此后Scully（1992）增加的卵巢网肿瘤、恶性淋巴瘤及间皮细胞瘤等。

      5、分期 1986年宣布新的卵巢癌分期如下：

      Ⅰ期 病变局限于卵巢

      Ⅰa 病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。

      Ⅰb 病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。

      Ⅰc Ⅰa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。

      Ⅱ期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移

      Ⅱa　病变扩展或转移到子宫或输卵管。

      Ⅱb 病变扩展至其它盆腔组织。

      Ⅱc Ⅱa或Ⅱb病变，肿瘤已穿出肿瘤表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。

      Ⅲ期 病变累及一或双侧卵巢，伴盆腔以外转移或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移或肝浅表转移。

      Ⅲa 病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，腹腔腹膜面有镜下种植。

      Ⅲb 腹腔腹膜种植瘤直径<2CM，淋巴结阴性。

      Ⅲc 腹腔腹膜种植瘤直径>2CM，或伴腹膜后或腹股沟淋巴结转移。

      Ⅳ期 远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质。

      注* Ⅰc或Ⅱc：如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液，如包膜破裂应注明自然破裂或手术操作时破裂。

      6、转移途径

      （1）种植性转移：肿瘤细胞脱落，随腹水移动，种植于盆腹腔腹膜。最常见种植于子宫直肠窝，双侧结肠侧沟（尤其右侧），肝脾表面、肠、肠系膜、大网膜等。 此方式是卵巢癌最常见的转移途径。

      （2）淋巴转移：通过腹膜后淋巴通路转移至盆腔，腹主动脉旁淋巴结，甚至浅表淋巴结如锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结等。病期越晚淋巴结转移率越高， Ⅰ-Ⅱ期占10%-20%，Ⅲ -Ⅳ期高达40%-60%。

      （3）血行播散：肿瘤通过血行转移到肝、肺、脾、肾、脑等，最常见是肝、肺转移。随着晚期病人生存期的延长，实质性脏器转移也随之增加。

      （4）直接蔓延：肿瘤侵犯邻近器官和组织如子宫、直肠等。