未破裂颅内动脉瘤

　　本文介绍未破裂颅内动脉瘤的发生率和出血发生率。

　　颅内动脉瘤是一种常见的脑血管病,其破裂出血后的病死率和致残率极高。以往因检查手段、经济条件等原因,颅内动脉瘤常在破裂出血后才能得到诊断和治疗。近年来,随着生活水平的提高、神经影像学设备和技术的日益成熟,由磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography, MRA)、CT血管造影(CT angiography, CTA)等发现的未破裂颅内动脉瘤病例明显增多,但是对未破裂颅内动脉瘤的治疗仍存在争议。

　　未破裂动脉瘤包括偶然发现的动脉瘤、多发性颅内动脉瘤中的未破裂动脉瘤以及有临床症状但未出血的动脉瘤。对未破裂动脉瘤的自然史研究可以提示其每年破裂出血的风险,发现引起破裂的危险因素有助于临床治疗方案的选择。根据尸检报告和血管造影资料,普通人群颅内动脉瘤发生率约为 2.3%,男性略低于女性(约为1∶1·3),其中多发性动脉瘤占20%以上。对未破裂颅内动脉瘤在普通人群中发生率的早期研究是根据20世纪90年代以前的尸检结果总结得出的,各家尸检检出率差异较大, 0.2% ~4.5%不等。Rinkel等对23项研究共 56 304例患者进行了系统评价,其中6 685例 (12% )患者来自15项血管造影研究。回顾性和前瞻性尸检研究的检出率分别为0.4%和3.6%,回顾性和前瞻性血管造影研究的检出率则分别为3.7% 和6%。普通人群中颅内动脉瘤的血管造影研究样本量远远少于尸检报告,但总体检出率为5%,明显高于尸检报告,造成这种差异的可能原因是血管造影作为一种有创性检查,病例选择有明显的倾向性, 因此检出动脉瘤的可能性更大。

　　在动脉瘤的破裂风险方面,Rinkel等检索到 9项研究共3 907患者·年,年破裂风险为1.9%。 Juvela等对181个未破裂动脉瘤的随访表明,年破裂率为1.4%,从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9-6年, 30年累积破裂率为32%。国际未破裂颅内动脉瘤研究( International Study of Unruptured IntracranialAneurysms, ISUIA)是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模研究,包括了美国、加拿大和欧洲的1 449例未破裂动脉瘤患者,平均随访8·3年的年破裂率为0.05% ~0.5%,明显低于以往报道。 2003年, ISUIA发表了第2篇报道,发现直径10 mm 以内的未破裂颅内动脉瘤随访7·5年期间的年破裂率为0.4%,外科手术似乎不能改善其预后。 Morita等对1981—2003年间日本13项研究进行了系统评价,总共包括3 801患者·年,在922个未破例动脉瘤中有104例发生破裂出血,年出血发生率为2.7%,高于国际大宗病例研究的年出血发生率,在排除选择性偏倚后,日本人动脉瘤破裂出血发生率仍然较高。国内尚未开展过此类尸检研究和大规模临床研究。