乳头状甲状腺癌

术前行胸片,如果病变固定或胸骨后考虑行CT或MRI(iodinated contrast碘增强应该避免,除非必要)。颈部B超能够提供一些信息。有学者报道，术前行颈部B超可以发现20%体检不能发现的转移灶，许多病人因为行B超发现有转移而改变治疗方案。指引建议行声带运动功能检查（category 2B），但还没有达成统一。

指引大多成员都认为病人初治应该行甲状腺全切，淋巴结清扫（如果淋巴结阳性）。然而，还没有达成共识对与低肿瘤致死风险的病例初治选择行什么术式。

大多数指引组成员认为在术前或术中确定为状甲状腺癌的病人都应该行甲状腺全切，而然小部分指引成员认为腺叶切除加峡部切除做为初治足够充分了对于低风险病例（category 3)。对于低风险的病人行腺叶切除加峡部切除，阳性切缘，浸润性病变，或多中心起源，应该考虑全甲状腺切除（category 3)；然而，所多成员不同意这种建议。

指引同意，对于肿块> 4 cm，切缘阳性或疑似甲状腺外浸润的病人行全甲状腺切除。对于肿块大于等于1cm，临床怀疑淋巴结转移或对侧病变，或多中收起源，应该行全甲状腺切除（category 3)。考虑行甲状腺球蛋白（Tg)测定加抗甲状腺球蛋白（ATG）和颈部B超等检查(category 3)。指引表明对于术前诊断为良性病变，术中发现为状甲状腺癌，若切缘阴性，对侧没有病变，术后病理没有发现没有不利因素（如肿块大于1cm)，腺叶切除已经足够了。对于肿块直径小于1 cm，切缘阴性，没有对侧病变，无淋巴结转移征象考虑行TSH抑制内分泌治疗，治疗后行甲状腺球蛋白（Tg)，抗甲状腺球蛋白（ATG）测定和颈部B超等检查。

Radioactive Iodine 放射性碘

术后全身I131扫描。

I131治疗前选择行碘扫描作为一个2B级建议。指引建议选择全身I131扫描需要考虑甲状腺stunning可能。指引建议“治疗后I131扫描”：I131治疗后选择行全身I131扫描。如果I131扫描后行I131治疗,时间间隔尽可能短些。

放射性I131残留甲状腺消融。

决定行放射I131治疗，I131源应该置于手术野边上，这种病人不建议行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除。甲状腺全切后的病人是否在甲状腺床内行消融术尚存在争议，但指引推荐如果全甲状腺切除术后诊断性扫描证实甲状腺床阳性，考虑给用甲状腺床辅助消融治疗（category 2B）。指引不推荐术后未行诊断性扫描给予经验性放射性I131治疗。病人行Tg测定，发现Tg> 10 ng/mL,没有接受过甲状腺素，放射性扫描阴性，尽管大多成员不同意给用放射性碘治疗，但仍有些成员认为可以考虑慎用。

放射性碘治疗

对于体检、影像学发现甲状腺肿瘤，血浆Tg 水平升高，I131浓聚而不适合手术的病人建议放射性碘治疗。根据血浆Tg 水平，全身I131扫描，术后治疗有四种选择，包括放射性碘治疗。对于Tg > 10 ng/mL,全身I131扫描阴性的病人，考虑I131治疗和治疗后I131扫描(category 3)。对于术后碘扫描发现远处转移结节阳性浓聚，建议I131治疗和治疗后I131扫描；然而，对于明确颈部可触及病变行放射性碘治疗前行手术切除。碘扫描甲状腺阳性，指引建议进一步放射性碘治疗 (category 2B) 和治疗后I131扫描。对于未发现Tg和全身I131扫描阴性的病人，没必要行放射性碘治疗。指引对于I131剂量没有特殊规定，除了Tg升高考虑为复发病例，而图像学检查结果阴性。经验认为剂量应该控制在100--150mCi。指引建议I131治疗后全身同位素扫描（病灶区浓聚）用来发现影像学检查没有发现的新发肿瘤。

辅助外放疗

指引建议年龄大于45岁、T4a(术后病理证实侵及甲状腺外）、颈部可能有残留病灶的病人给予术后辅助外放疗。

全甲状腺切除后给用甲状腺素治疗，同样在腺叶切除或腺叶加峡部切除的病人也建议给用甲状腺素治疗。无需根据术后TSH 水平，因为对于这一点，各家数据存在冲突。在临床上对于分化的甲状腺癌，甲状腺素剂量一般要求能控制TSH能维持在正常稍低的水平。在治疗甲低和分化型甲状腺癌时，甲状腺素最小剂量不能充许TSH水平升高，那样就说明治疗剂量不够。

随访与维持

指引建议长期随访，体检1次/3-6月/2年，然后如果没有阳性发现1次/年；全甲状腺切除和消融（与手术切除相似，建议停用甲状腺素治疗；如果未治疗，建议用全身I131rh-TSH）全身I131扫描 1次/12月，直到至少一项结果阴性(either withdrawal of thyroid hormone or rh-TSH)；血浆Tg测定，ATG测定6-12个月一次，然后每年一次；考虑定期行颈部B超，胸片；对于I131扫描阴性而Tg>5 ng/mL考虑其它同位扫描。建议承认Tg cutoff水平测定方法还有待于进一步改善，新的Tg测定方法已有介绍，尤其是，通过扩增Tg mRNA测定外周Tg不平的方法。

停用甲状腺素，加用rh-TSH治疗后，对应于血浆TSH水平升高，血浆T平显示了不同的cutoff点。rh-TSH刺激后Tg cutoff点比停用甲状腺素后Tg cutoff点更低。加用rh-TSH刺激后行I131全身扫描，剂量选择4 mCi，扫描时间为30分钟或达到140，000个点。

Recurrent Disease 复发

指引建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。如果局部复发而不能切除，I131浓聚则行I131治疗结合外放疗，对于I131不浓聚，则只行外放疗。

对于转移病灶，根据肿瘤位置和瘤灶的数目，可考虑几种治疗方法。骨转移，对于有症状或承重的四肢骨可考虑手术。其它可选手段包括外放疗和I131治疗（如果全身扫描阳性），单独或联合。对于有骨转移症状的病人，二磷酸盐化合物（骨膦或艾苯）治疗可以考虑。中枢系统孤立转移灶，可手术切除的病人考虑手术，对于放射性碘扫描阳性者联合或不联合放射性碘治疗（同时给用rh-TSH 和激素预防），联合或不联合外放疗。对于颈部其它位置的转移，有症状者，建议局灶切除或扩大切除。对于弥漫性病变，瘤灶浓聚I131可考虑I131放射治疗，如果瘤灶不浓聚I131可考虑化疗。因为化疗疗效欠佳，指引建议对于那些I131不浓聚的患者参加临床试验。指引不建议特异性临床实验开展，要尽可能让各种病人入组。