鼻部肿瘤手术

　　鼻、鼻窦的良、恶性肿瘤临床多见。由于鼻、鼻窦与前颅窝、眼眶、泪器、鼻咽、翼腭窝及口腔等部位解剖关系密切，鼻及鼻窦肿瘤常可侵及这些部位；部分来自于前颅窝、鼻咽、眼眶等部位的肿瘤也常常累及鼻部；原发于鼻一颅、鼻一口、鼻一眶等交界部位的肿瘤可双向发展，引起鼻腔和鼻窦并发症。随着显微外科技术、鼻窦内镜技术和影像诊断技术的发展，对鼻部肿瘤的认识、诊断水平有进一步提高，从而拓宽了鼻部手术适应证范畴，在选择手术进路、确定手术切除范围及术后处理、并发症预防等方面都有了长足进步。结合激光、射频、微波等领域的新技术的开展，以及微创外科理念，改进了对传统鼻、鼻窦肿瘤围手术期的认识，注重了对交界部位肿瘤诊断与术式的探索，重视了鼻和鼻窦正常生理功能的保全和恢复，使鼻部肿瘤手术正在全方位发展、并日益成为耳鼻咽喉一头颈外科学的一个重要领域。
　　一、手术适应证及病变切除原则
　　(一)手术适应证
　　1．鼻腔、鼻窦良性肿瘤。
　　2．局限于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，无远处脏器转移。
　　3．鼻、鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨质，侵犯硬脑膜或脑实质，范围局限在前颅窝，无远处器官转移。
　　(二)病变切除原则
　　1．尽量在直视下一次性完整切除瘤体。体积较小的良性肿瘤，可利用内镜和激光、射频、微波等技术切除。
　　2．手术按先无菌，后有菌次序进行。如侵犯颅内的鼻、鼻窦肿瘤宜先颅内，后颅外进行手术。
　　3．邻近器官、组织受累者，连同受累部位一并切除、然后行修复性手术。如鼻、鼻窦癌破坏颅底骨质、侵犯颅内硬脑膜或脑实质受损亦可一并切除。
　　二、术前准备
　　1．认真查体，了解病变范围及全身状况、耐受手术能力。
　　2．必要的化验室检查，了解各重要脏器的功能状态。如心电图检查、肝、肾功能检查、出凝血功能检查等。
　　3．影像学检查
　　(1)X线、CT或MRI检查：以了解病变范围、明确周围骨质破坏程度。如筛板、筛窦、上颌窦、蝶窦、蝶骨、岩骨、翼突等有无破坏及破坏程度及邻近间隙侵犯情况。CT及MRI可清楚了解肿瘤的全貌及其与周围结构的关系，对评估手术切除范围、拟定术式有重要价值。 (2)数字减影血管造影(DSA)：血管造影可了解肿瘤的血供情况、主要供血的血管、静脉回流状况及其与颅内血管的关系。对主要供血动脉可以进行栓塞以减少术中出血。
(3)恶性肿瘤需明确有无远处转移。如胸部X线摄片了解有无双肺及纵隔转移，骨X线摄片了解有无骨转移，肝、肾B超以排除肝、。肾转移等。
　　4．病理学检查 原则上术前应行病理学检查，明确诊断。但对于某些部位特殊的占位性病变、术前无法进行活组织检查、或术前多次病检不能确诊但临床高度怀疑为恶性肿瘤者，术中应行快速冰冻切片检查。
　　5．备血 根据病变性质、手术范围、患者体质状况、手术可能持续时间、预计失血情况评估术中用血，备血。
　　6．术前抗生素的应用 部分手术术前应预防性使用抗生素。如颅一面联合进路手术，术前1天应静注抗生素，术中应再强化一次，鼻腔滴用抗生素，鼻腔分泌物较多者，同时行鼻腔冲洗。
　　7．对伴有颅内压增高者，应先用20％甘露醇，脱水降颅压，改善患者一般情况，增加患者对手术的耐受性。
　　三、手术进路及术式的选择
　　手术进路及术式的选择主要依据病变性质、病变侵犯部位及范围而定。
　　(一)术式选择原则
　　1．术式能保证术者在直视下白上而下、从外至内，由浅及深地逐步或一次性完整切除肿瘤。
　　2．术中尽量避免损伤硬脑膜、脑组织、工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ等脑神经、动脉及静脉血管。如损伤不可避免，应尽量使损伤减少至最低限度，术式亦应满足在同一术野中对各结构创伤的修复。
　　3．能有效地控制术中可能发生的动脉、静脉出血。
　　4．有利于对组织损伤的修复和整形。
　　(二)主要进路术式
　　1．鼻侧切开术 是切除鼻腔、上颌窦内侧及筛窦肿瘤的理想进路，也可扩大处理后组筛窦、额窦及蝶窦的病变，对鼻腔及上颌窦广泛受累的软组织也可做选择性切除。此术式的优点是视野宽大，有利于肿瘤的根治性切除，缺点是面部遗留瘢痕。
　　2．面正中掀翻术 该术式能充分暴露双侧上颌前壁及鼻腔结构，能很好的接近鼻腔、鼻中隔、上颌窦、筛窦、蝶窦、鼻咽及斜坡等解剖部位，切除该区肿瘤后，面部不遗留瘢痕。
　　3．鼻内镜手术多数人认为对于局限于鼻腔的或鼻腔蝶窦、筛窦和局限的上颌窦病变，可采用鼻内镜手术，更广泛的病变应采用其他术式或鼻内镜与其他术式相结合。该术式的优点是可以准确确定肿瘤部位，保留正常的粘膜和骨结构，避免面部瘢痕，缺点是不利于止血，且为单手操作。
　　4．颅一面联合进路肿瘤切除术该术式适用于切除破坏前颅底骨质，侵犯硬脑膜或侵犯脑组织的肿瘤，可一次切除颅内和颅外的肿瘤。根据肿瘤的范围可以先行颅前窝额骨瓣开颅术切除肿瘤侵及的硬脑膜及颅脑组织，再行扩大的鼻侧切开术，切除鼻腔和鼻窦的肿瘤，同时可修补切除或破损的硬脑膜和颅底缺损处。包括三种常见进路：额上进路、额窦内板进路、经眶上缘进路。
　　(1)额上部进路颅一面联合切除术：采用鼻腔、鼻窦手术进路加额上发际内切口。术中开颅，制作额骨瓣，直视下暴露前颅底，并确定颅内病变的侵犯范围，在安全界限整块切除肿瘤，减少病变残留及颅内血管、神经的损伤。鼻及颌面区肿瘤，应根据局部病变的范围确定切除区域，必要时还可切除受累的硬脑膜，并进行一期修补。颅底骨质缺损较大时，亦可一期修复。手术对脑组织牵拉、干扰较大，术后应按颅内手术要求，注意颅压变化，预防脑水肿，及时给予脱水剂；
　　术前、术中、术后应用足量抗生素。
　　(2)额窦内板进路颅一面联合切除术：常规鼻侧切开术的切口上端上延经额部人发际，做患侧额组织瓣，打开额窦内板，直视下暴露前颅底，整块切除病变，手术对脑组织干扰较轻。但颅底受侵范围广的病例及额窦发育差或未发育者不宜应用此术式。
　　(3)眶上缘进路颅一面联合切除术：额部发际内作额部皮瓣，将皮瓣向前反折至眶上缘，分离眶骨膜进入眶内，分别作额骨及眶顶部二块骨瓣，进人前颅底。此进路优点是：暴露颅底病变较好，脑组织牵引少，对筛窦、蝶窦、上颌窦及眶后上部暴露极佳，由于骨瓣包括眶上缘和部分眶顶，不需再作鼻侧切开，美容效果好。但眶上神经和动脉可能受损为其不足之处。
　　四、术后处理及主要并发症
　　（一)术后处理
　　1．术后特护 应特别注意，神志、呼吸、血压、脉搏及电解质平衡。
　　2．应用足量可透过血脑屏障的抗生素。
　　3．颅一面联合进路手术者应注意颅内压情况，必要时给予脱水剂。
　　4．保持硬脑膜外腔及皮下引流管通畅，术后7～1 O d抽出鼻腔填塞物，如有移植物注意勿扰动。鼻腔顶部如有结痂，可待其自行脱落。
　　(二)主要并发症
　　1．术后出血 多与术中止血不彻底，术腔填塞较松有关。手术操作宜轻巧，止血宜彻底，多可避免。
　　2．术腔或颅内、眶内感染 手术各环节保持在无菌状态下，以减少感染机会，手术操作应先颅内，后颅外。硬脑膜破口要仔细修补，确保严密封闭，防止脑脊液鼻漏的发生和颅内感染。
　　3．脑脊液鼻漏 多由硬脑膜破损区修补不牢引起。故硬脑膜在用游离筋膜修补后，应再用较大的带蒂筋膜覆盖，并注意缝合固定和压迫，多可避免。即使术后早期有轻度漏液，多可自愈。
　　4．颅骨缺损区继发脑膨出 对颅骨骨质缺损较大者应行颅内修复，可采用额骨内骨板，肋软骨、骨水泥或人工生物材料进行。
　　5．嗅觉障碍 此为难以避免的并发症，且不能恢复。因此术前应向患者说明。