膜部室间隔缺损介入治疗的适应证选择

室间隔缺损（简称室缺）是临床上较常见的先天性心脏病，其发病率约占20%。通常分为膜周部、嵴内型、干下型、肌部缺损四种类型，其中膜部室缺最为常见,约占75%。以往外科开胸手术是唯一治疗方法, 近年来，随着心血管介入治疗技术和器材研制的迅速发展，使介入方法逐步成为室缺的首选治疗。目前，我国已开展近万例的室缺介入治疗，成功率可高达95%以上，远远超过国外，为世界提供了大量的病例和经验。由于室缺的位置、形状、大小及与周围组织结构关系复杂多样，因此如何选择合适的病例进行介入治疗是保证成功的首要问题，根据沈阳军区总医院先心病内科500余例室缺介入治疗的经验，并结合相关文献报道，我们认为膜部室缺介入治疗的适应证和禁忌证为：

    （一）适应证
    1．年龄＞3岁，体重≥8kg，有左室容量负荷增加，心脏增大，反复心衰、患感染性心内膜炎病史；有轻到中度肺动脉高压而无右向左分流；   

    2．左室面缺损3～10mm，儿童缺损直径应≤8mm；缺损缘距主动脉右冠瓣距离≥1mm，距三尖瓣距离≥2 mm，无明显三尖瓣发育异常及中度以上三尖瓣返流。并有主动脉右冠瓣脱垂，但是瓣叶未遮挡缺损口且不合并有主动脉瓣返流；

    3．伴有室间隔膜部瘤时，缺损左室面直径应≤20mm，右室面出口小且粘连牢靠；当右室面多孔时，其一缺损孔直径应≥2mm；膜部瘤形成的瘤体不能造成右室流出道狭窄；

    4．膜部室缺外科修补术后有血流动力学改变的残余分流；

    5．合并有介入适应证的房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肌部室缺等，均可同时进行介入治疗；

    6．心肌梗死后室间隔穿孔或外伤后室缺。
  
    (二) 禁忌证

    1．室缺有自然闭合趋势者；

    2．合并严重的肺动脉高压而致右向左分流者；

    3．膜部室缺局部解剖结构不适合行介入治疗或缺损过大；

    4．合并其他先天性心脏畸形必须开胸手术矫治者。

    （三）目前有争议的问题

    1．小型室缺是否需要治疗？文献报道小室缺常可自发性关闭，但自然关闭的时间不定。一般统计，室缺自发缩小或关闭多发生于3岁以内，其后闭合的可能性很小。Miyake等随访患有室缺的225例小于3个月的婴儿，其中14%是嵴上型室缺，70%是膜部室缺，16%是肌部室缺。至6.9岁时，结果显示有48%的患儿室缺自然闭合，缺损的解剖类型与自然闭合倾向密切相关，肌部室缺闭合率为83%，膜部室缺为47%而干下型室缺仅有10%。无心衰组中自然闭合率为72%，其中干下型室缺占23%，膜部室缺占85%；但有心衰的病例中，自然闭合仅见于膜部室缺。肌部室缺的闭合时间早于膜部室缺，未闭合的病人中，63%是膜部室缺并膨出瘤，部分大型室缺随着病程推移，缺损也可缩小，但很难自然关闭，由于室缺所导致左房、左室容量负荷增加的患者应该尽早手术以防止并发症的发生。室缺<4mm且无症状者，若3岁以后仍不能自行闭合，是否需手术治疗，专家意见不同。以往认为手术创伤大，有麻醉意外、血源污染、感染等意想不到的并发症，且患者终身可以无症状，因此可不需手术治疗；亦有学者认为特殊部位如流出部缺损，可能会因长期的血流冲击造成主动脉瓣膜等病变，引起严重后果，同时易发生感染性心内膜炎使病死率增高；此外，患者终身存在有生理缺陷会造成心理负担，加之当前社会因素如升学、就业等，故主张在12岁以前做手术为好。介入治疗室缺能避免开胸手术的创伤及麻醉、输血等风险，因此，目前多数介入专家认为有外科手术治疗适应证的患者，适合封堵室缺者均可进行介入治疗。

    2．合并有主动脉右窦脱垂的室缺是否可行介入治疗？Carlos等报道闭合主动脉瓣下的室缺可以延缓瓣膜的脱垂进程，但有人认为封堵器植入后长时间的磨损对主动脉窦亦有损伤。根据我院的经验是，伴有主动脉右窦脱垂的室缺，超声心动图和心血管造影未见有主动脉瓣反流，可首选用偏心伞进行封堵，将脱垂的主动脉右窦包裹上，治疗效果较好；少数情况下可选用对称型封堵伞，尽量拉向右心室侧，将脱垂的主动脉右窦托起，而又未引起主动脉瓣的反流。值得注意的是，无论选用何种封堵器均不能发生主动脉瓣的返流。

    3．膜部室缺合并有膨出瘤时，要慎重选择封堵器，防止遗留残余分流或流出道狭窄。比较好的方法是将瘤体夹入封堵器的两伞之间，能避免膨出瘤体的逐渐增大而造成周围组织受损。对于和小儿膨出瘤粘连较结实而不易移动者，可将封堵器置于膨出瘤的出口处，不能选用过大的封堵器以免引起瓣膜的关闭不全和传导阻滞。

    超声心动图能够提供合适的介入治疗病例，临床常用的主动脉短轴切面，胸骨旁五腔心切面，左室长轴切面上可准确判断室缺的部位、形态、与主动脉瓣和三尖瓣的关系及其大小等。大动脉短轴切面上7～9点为围膜部缺损，9～11点半为膜部缺损，12～1点为嵴内型缺损。室缺的直径在2～10mm范围内，缺损距主动脉瓣和三尖瓣2mm以上，多能封堵成功。在选择封堵器时，应视室缺的形态和与主动脉瓣、三尖瓣的距离而确定，如缺损距主动脉瓣的边缘小于2ｍｍ，应首选非对称型的封堵器；膨出瘤的多孔型缺损可选择左心室伞面直径比腰部直径大6～8ｍｍ、右心室伞面直径比腰部大4ｍｍ的小腰大边的封堵器。

    随着对室缺解剖结构的深入了解，不同种类的封堵器材的研制应用，使室缺介入治疗的适应证不断拓宽。然而，越来越多的医生认识到只有实现介入材料的多样化，选择封堵器的个体化，才能扩大室缺治疗的范围，增加病例数量。在临床工作中，必须规范化治疗，严格选择室缺介入治疗的病例，保证安全、娴熟的操作技术，避免并发症的发生，遵循循征医学的原则，坚持长期地、客观地随访，正确地评价介入治疗室缺的远期疗效，是介入治疗技术不断发展的关键。