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颅内血肿,肿起来要人命

http://zhuanti.qm120.com 2008-08-14 15:53:46

关键词:颅内血肿,普外科

    一名5岁儿童在幼儿园玩滑梯,在滑到中间一段时突然从侧面摔了下来,左耳上方立时起了一个包。家长闻讯后赶往幼儿园,当时觉得孩子与平时没什么两样,于是家长便直接将孩子带回了家。但没过多久,孩子直喊头痛恶心,想睡觉,家长便让他睡下了。


    谁想一个小时后,孩子一觉醒来精神很差,呕吐,直叫难受,说话的声音越来越弱,突然出现昏迷。家长这才把孩子送到医院,医生检查完直摇头,说孩子的小脑袋瓜全是血,救不过来了。医生诊断是颅骨骨折,血管破裂,导致脑充血。

    5天后,孩子口鼻流血凄然死去。

    孩子出现“颅骨骨折,血管破裂”,又说“脑内充满了血”……这些说法可以概括为一个明确的诊断,即外伤性颅内血肿并发脑疝夺去了孩子的生命。

    耳朵上方:薄弱危险的受伤部位

    外科医生十分注重外力作用的部位,借此可以分析颅内相应结构的受伤情况。孩子伤后左耳上方立时起了一个包,表明此处是与地面直接撞击的部位,那个包是头皮血肿。   耳朵上方外伤可能伤到哪些重要结构呢?耳朵上方是颞骨翼部,是整个颅骨中最薄弱的部位,外伤时极易发生凹陷性骨折。此处骨折容易损伤脑膜中动脉,那是供应脑膜的一条主要动脉血管,骨折时容易被撕破,发生出血。而此处硬脑膜与颅骨之间连接并不紧密,存在一个比较疏松的潜在腔隙,当压力较高的动脉出血时,在这里很容易形成一个硬脑膜外血肿。有人统计这个部位发生的血肿占所有硬膜外血肿的一半以上(57.4%)。

    凶险:血肿压迫脑组织

    由于动脉出血较快,周围腔隙疏松,脑膜中动脉破裂引发的硬膜外血肿来势凶猛,在短时间内可形成一个数十毫升至两三百毫升的血肿块。血肿迅速增大,势必要占据一定空间。然而颅腔被颅骨封闭,容积不能扩大,血肿只能凸向脑内压迫脑组织,造成颅内压增高和脑组织移位。颅内压增高可影响脑脊液循环和颅内的血液循环,造成脑水肿等情况。更可怕的是出现脑组织移位,致使一些脑结构被挤入某些狭窄坚固的缝隙间,医学上称为脑疝。

    发生脑疝可出现头痛加剧、频繁呕吐、躁动不安,病人很快出现意识障碍。与此同时,瞳孔异样改变,四肢出现运动障碍,生命体征发生紊乱,严重时可导致死亡。但如进行心脏按摩、辅助呼吸和给予升压药物,则心跳仍可维持一段时间。孩子之所以能在昏迷状态下维持5天生存,可能与这些因素有关。

    孩子伤后为何没有立即昏迷

    孩子伤后为什么没有立即昏迷?这表明孩子的原发性脑损伤很轻微。临床把脑损伤划分为两种:直接受外力作用的损伤叫原发性脑损伤,包括脑震荡、脑挫裂伤等;而外伤以后,由于出血、血肿压迫、脑水肿、颅内压增高等造成的进一步脑损伤,称为继发性脑损伤。若原发性脑损伤较重,一般会立即引起意识障碍,即使只是脑震荡也会有短暂的(不超过30分钟)意识丧失。看来孩子摔伤头部,脑组织并未受到直接严重伤害,连脑震荡的程度都不够。但是他的继发性脑损伤却十分严重,如此凶猛的继发性脑损伤是硬膜外血肿的典型表现。

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    一般把外伤性颅内血肿造成的意识变化:昏迷—清醒—再昏迷,即有个“中间清醒期”作为观察诊断的指标。可是人们不要忘记,还有两种情形同样不可忽视。一种是原发性损伤严重,原发性昏迷持续时间较长,还没来得及清醒,又进入继发性损伤的昏迷,意识障碍呈深昏迷—浅昏迷—昏迷再加深,即昏迷持续状态,没有中间清醒期;还有一种情形是原发性脑损伤轻微,没有原发性昏迷,待血肿压迫造成继发性脑损伤后引起昏迷,表现为伤后清醒—昏迷,也没有中间清醒期。孩子就属于后面这种类型。孩子的教训告诉我们,观察头部外伤时,不能仅看开始有没有昏迷,机械观察中间清醒期,而忽略了孩子这种原发性脑损伤轻微、继发性脑损伤严重的病例。

    最有希望获救的颅脑外伤

    我们必须提出的是,尽管硬膜外血肿来势凶猛,但它却是最有希望获救的颅脑外伤。因为只要及时清除血肿,解除压迫,就可以使继发性脑损伤减小到最低程度,使其得到满意的恢复。但关键是时间,必须在血肿形成的早期,也就是在脑疝发生之前,或脑疝的初期解除压迫,才能顺利康复;一旦脑疝压迫造成脑干变性损害不可逆转,即使解除压迫也会留下严重瘫痪、植物人等后遗症,或像消息中的孩子这样导致毙命。

    其实孩子的原发性脑损伤并不重,如果在出现意识障碍时及时入院,急症手术减压,他是很有希望获救的。脑外科医生可能都有这样的经历,已经出现脑疝昏迷的伤员,经急诊开颅清除血肿,病人在手术台上就清醒过来。孩子的悲剧不能不说是极大的遗憾。

    痛定思痛,如何对待头部外伤

    从孩子的教训中我们至少应该得出以下几条:

    ●注意受伤的部位,对后头部和颞部外伤应特别注意;

    ●只要是头部外伤,不论当时伤情轻重,都要严密观察。首先观察头痛的情况有无加重,有无呕吐。头痛加重和反复呕吐多是颅内压增高的表现。孩子回家和睡醒一觉后,仍向家人诉说头痛、难受并呕吐,表明颅内压在继续增高。

    ●观察意识变化,孩子回家后曾睡了一觉,那是头部外伤后中枢神经从兴奋转入抑制的表现,可能正是血肿形成的过程,但睡觉不是血肿的原因。值得一提的是,睡觉往往与意识障碍混淆,影响观察。所以,对头部外伤后入睡的病人,要不断地唤醒他,不要把昏迷当成熟睡。如果伤员受伤时曾失去知觉又很快清醒,就应该观察有无再昏迷。

    ●观察生命体征变化,包括脉搏、呼吸、血压、体温。

    ●及早去医院就诊,做颅脑拍片或CT检查。

    ●不要拒绝开颅手术,如果颅内有血肿形成,医生决定手术,家属不可一听开颅就恐惧而千方百计地拒绝,拖延抢救时间。要知道,脑外伤,特别是颅内血肿、脑疝的抢救性手术,一向是外科的急中之急,重中之重。一定要争分夺秒,时间就是生命,千万拖延不得!

(本文来源:网络)