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肠套叠患儿标准护理计划

http://zhuanti.qm120.com 2008-08-06 16:45:28

关键词:肠套叠

      肠套叠是指一部分肠管套入相邻的肠管之中,在我国发病率较高,占婴儿肠梗阻的首位,临床主要表现为腹痛、呕吐、血便、腹部肿块等。常见护理问题包括:①体温升高;②舒适的改变;③体液不足;④营养不足;⑤有感染的危险;⑥潜在并发症--肠坏死;⑦潜在并发症--切口裂开。

      一体温升高

      [相关因素]肠道内有害物质吸收入血。

      [主要表现]肛温超过38℃,皮肤发烫,面色潮红。

      [护理目标]

      1患儿体温降至正常范围。

      2患儿肛温被控制在38℃以内。

      [护理措施]

      1遵医嘱给予抗生素、退热剂,并观察记录降温效果。

      2保持室内空气新鲜,室湿控制在20-22℃,湿度50%-60%,每天通风2次,每次15-30分钟,通风时注意保暖。

      3测量体量、脉搏和呼吸,每4小时1次,体温突然升高或骤降时,要随时复查并记录。肛温≥39℃时,给予物理或药物降温,如冰敷、温水擦浴等。

      4保持胃肠引流通畅。

      5做好口腔和皮肤护理。

      6出汗过多者,及时更换衣服,并保持床褥清洁、平整。

      7遵医嘱给予输液、补充电解质。

      [重点评价]

      1监测体温变化。

      2体温是否下降或有下降趋势。

      二舒适的改变

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      [相关因素]

      1腹胀。

      2腹痛。

      [主要表现]

      1阵发性哭闹、屈腿、拒食。

      2面色苍白、精神委靡、嗜睡。

      [护理目标]

      1近期目标:术后3天排气。

      2远期目标:消化道功能恢复正常。

      [护理措施]

      1观察、记录腹痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

      2手术前严格执行胃肠道准备,按要求禁食、禁饮。

      3手术前后持续胃肠减压,保持管道通畅,注意观察引流液的情况。

      4手术的的患儿取半卧位。

      5肠道功能恢复,排气后方可进食,循序渐进,避免产气、胀气食物,如牛奶等。

      6注意监测血清电解质的含量,缺钾者及时补充,应以预防为主。

      7术后出现腹胀,可行肛管排气。

      [重点评价]

      1患儿腹胀是否减轻。

      2手术后是否正常排便。

      三体液不足

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      [相关因素]

      1呕吐。

      2禁食。

      3胃肠减压。

      [主要表现]

      1皮肤弹性差,粘膜干燥。

      2尿量减少,血压下降。

      [护理目标]

      1皮肤弹性好,粘膜湿润。

      2体液基本维持平衡,血压稳定。

      3尿量正常。

      [护理措施]

      1观察、记录患儿皮肤弹性及粘膜情况。

      2密切注意生命体征变化,测血压、脉搏、呼吸,每4小时1次。

      3准确记录出入水量,注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。

      4禁食期间,遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养。

      5用石蜡油或防裂唇膏湿润口唇,防止口唇干裂。

      [重点评价]

      1监测生命体征变化。

      2粘膜及皮肤弹性是否恢复正常。

      3尿量是否正常。

      四营养不足

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      [相关因素]

      1禁食。

      2胃肠减压。

      3肠道吸收能力差。

      4疼痛。

      [主要表现]

      1体重不增或消瘦。

      2皮下脂肪减少。

      3伤口愈合不良。

      [护理目标]

      1患儿皮肤弹性好,体重增加。

      2伤口愈合理想。

      [护理措施]

      1评估和记录患儿体重和皮下脂肪的厚薄,每周测体重2次。

      2禁食期间遵医嘱静脉补充水分和电解质。

      3禁食者,遵医嘱给予完全胃肠外营养。

      4给予患儿高营养、易消化的食物:

      排气、排便后,遵医嘱进流质饮食,如无腹胀,逐渐过流、渡到普食;以少食多餐,细嚼慢咽为宜,有助于肠道吸收。

      提供患儿喜爱的食物。

      为患儿提供愉快的就餐环境。

      [重点评价]

      1患儿皮下脂肪增厚的程度。

      2患儿切口愈合的程度。

      3体重是否增加。

      五 有感染的危险

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      [相关因素]

      1腹部切口。

      2机体抵抗力低下。

      3引流管污染。

      [主要表现]

      1术后72小时仍发热或高热。

      2切口红肿,有分泌物。

      3引流管或引流袋高于切口。

      4未按规定更换引流袋。

      [护理目标]

      1在住院期间,不发生感染。

      2严密观察感染先兆,早期发现,早期治疗。

      [护理措施]

      1保持环境温、湿度适宜,每周消毒病房2次。

      2接触术后患儿前后应洗手。

      3进行静脉穿刺及切口换药时,应严格执行无菌操作。

      4加强引流管护理:

      密切观察引流液的量、颜色、性质。

      妥善固定引流管,防止脱出、打折,保持引流通敷料清洁、干燥。

      按要求及时更换引流袋。

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      [重点评价]

      1监测体温。

      2监测外周血白细胞总数。

      3腹部切口是否有感染的迹象。

      六 潜在并发症--肠坏死

      [相关因素]

      1肠血运障碍。

      2延误手术时机。

      [主要表现]

      1面色苍白,精神委靡,嗜睡。

      2解红果酱样大便或解鲜血便。

      [护理目标]

      1近期目标:肠功能恢复正常。

      2远期目标:切口I期愈合,消化功能顺利恢复。

      [护理措施]

      1行空气灌肠复位的患儿:

      空气灌肠复位成功的患儿腹部肿块消失,症状消失,患儿觉舒适,并很快入睡。

      空气灌肠复位后,立即口服活性碳末,并观察排出情况,如碳末排出,可开始进食冷开水,无不适时,改正常饮食。

      对复位成功的患儿仍需密切观察有无复发症状,,如有则表示再次发生肠套叠,应做好手术前准备。

      2经手术复位的患儿应注意:

      维持胃肠减压的正常效能,减轻胃肠张力,有利于吻合处愈合。

      正确指导饮食,术后肠蠕动恢复,排气、排便,应夹管试验饮水,观察6小时无腹痛、腹胀,即可拔管。

      密切观察生命体征及腹部体征,术后5-7天,如患儿出现上腹痛、发热,切口红肿和破溃或形成肠瘘,应立即通知医师,并按急诊手术做好准备。

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      [重点评价]

      1肠功能恢复的程度,患儿是否排便排气。

      2腹部切口愈合是否良好。

      七 潜在并发症--切口裂开

      [相关因素]

      1婴儿腹壁薄弱,腹肌发育不良。

      2营养不良。

      3切口感染。

      4腹压增高。

      [主要表现]

      1切口裂开,腹内容物脱出。

      2切口部分裂开,长时间不愈合。

      [护理目标]

      1近期目标:患儿安全接受口重新缝合。

      2远期目标:切口延期愈合。

      [护理措施]

      1避免患儿剧烈哭吵,必要时术后用腹带包扎。

      2加强营养,必要时给予静脉高营养。

      3积极治疗引起腹压增高的疾患,如尿潴留、便秘、咳嗽、腹胀等。

      4部分切口裂开者,嘱患儿卧床休息,并用蝶形胶布固定切口,更换敷料后用腹带加压包扎。

      5切口全层裂开伴有肠管脱出者,应安慰患儿及家长不要紧张,同时用无菌生理盐水纱布覆盖脱出肠管,立即送手术室重新缝合。

      6遵医嘱使用抗生素。

      [重点评价]

      1切口愈合的程度。

      2患儿全身营养是否良好。

(本文来源:网络)