认识外伤性颅内积气

      颅脑外伤后,外界空气由骨折与脑膜裂隙处进入颅内,聚集在蛛网膜下腔脑室系统或脑实质内,称为外伤性颅内积气。

 　　颅脑外伤后,外界空气由骨折与脑膜裂隙处进入颅内,聚集在蛛网膜下腔脑室系统或脑实质内,称为外伤性颅内积气或气颅,为颅脑损伤的常见并发症,多见于颅底骨折,特别是前、中颅窝底骨折伴脑脊液漏者;部分见于开放性颅盖骨骨折、开颅术后。其发病机制可能为“球阀”机制和“倒瓶”机制,所谓球阀机制是指空气经鼻咽部漏入进入颅内,但由于活瓣作用,空气不能外出;而倒瓶机制是指脑脊液从颅底漏口流出时,由于负压作用,空气迅速进入颅内填补空腔。气体主要有以下3 种方式进入颅内: ①颅骨开放性骨折时,空气经破损的头皮、骨折线及硬脑膜裂口进入颅内; ②颅底骨折伴有脑脊液鼻漏、耳漏时,随着脑脊液的外溢,颅内压降低,外界空气经外耳道、鼻孔及骨折缝和硬脑膜破口进入颅内; ③闭合性颅脑损伤时,骨折累及副鼻窦或骨折延及颅底时,伤后病人大声叫喊、咳嗽、呕吐等时,气体大量进入颅内。当大量对称或非对称空气积聚,占据颅腔空间,产生张力,压迫并刺激脑组织,使其移位而导致神经功能障碍的气颅病变,则称为张力性气颅。

　　CT对积气的部位、范围、病理类型,可提供准确的诊断依据,对临床判断病情程度、指导治疗和预后情况有重要价值。有学者将外伤性气颅分为两大型,即单纯性和复杂性。单纯性气颅又分为: ①局限性气颅:脑颅骨或副鼻窦、乳突骨折后气体进入颅骨内板下,积聚在骨折处,形成局限性的低密度气体影; ②弥漫性气颅:多由于骨折造成硬膜的破裂致气体进入颅脑,弥漫分布于脑的各个部位。复杂性气颅分为: ①硬膜外型: 空气在受力骨折处进入硬膜外,并伴有硬膜外血肿的存在,气泡可位于血肿的周围或内部,由于患者仰卧气体多位于血肿的上方; ②硬膜下型:骨折同时伴有硬脑膜的破裂,空气进入颅内,可位于受伤脑组织的任何部位或对侧,且伴有硬膜下血肿、脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血,多表现为血肿的边缘或内部弥散分布低密度气泡影或气泡沿着蛛网膜下腔进入脑沟、脑池、脑室等各部位,而影响脑脊液循环。笔者认为,临床上将外伤性气颅分为一般性气颅和张力性气颅较为合理,较合乎临床治疗原则。张力性气颅CT 的影像要点是: ①CT 所见,张力性气颅有受压移位表现,一侧或者两侧额极出现“山峰征”和(或) 额间出现“富士山征”; ②张力性气颅积气量大,一般> 4 个层面或超过65 mL。张力性气颅发生后必须紧急处理,应尽快行额部(积气最高点) 钻孔排气,降低颅压,术后均置管接闭式负压瓶持续引流排气3～5 d ;合并颅内血肿者,同时行开颅血肿清除术,否则有脑疝形成造成死亡危险。一般性气颅/ 或合并血肿量较小、无/ 或有脑挫裂伤,但较轻,无明显脑占位及中线移位,给予抗生素治疗;合并脑脊液耳、鼻漏者,均保持耳、鼻道通畅、清洁,禁忌堵塞,半卧位(头高位30°) ,头偏向脑脊液漏侧,使脑组织沉落于漏口处,以利于贴附愈合。若脑脊液漏4 周以上未愈且合并颅内积气者,应手术修补漏口。一般性气颅在治疗的过程中,应注意观察病情变化发展,尤其中等量积气(30～65mL) 患者,若病情加重出现张力性气颅,应及时手术处理。本组2 例一般性气颅,在保守治疗的过程中出现张力性气颅,经及时手术,治愈出院。