尿酸结石的成因和防治

    一、正常尿酸代谢

    尿酸是嘌呤碱的氧化分解产物，在人体中无生理功能。人体嘌呤的主要来源主要有饮食、组织分解及从头合成三条途径。尿酸是人类嘌呤代谢的终末产物。正常情况下，主要由肾脏排泄，约占2/3其余经肠道、皮肤、头发等排出体外。

    二、尿酸结石成石机制与病因

    1、成石机制：尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提。导致尿酸溶解度下降的因素主要有3个：（1）尿PH值下降。（2）尿酸量增加。（3）尿量减少。

    2、常见病因：原发性痛风、先天性代谢紊乱、内源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹泻和回肠造口术患者、某些肾脏病变。

    三、尿酸结石的诊断和鉴别诊断

    1、诊断：（1）X线：尿路平片不显影，造影片表现为负影，若混有草酸钙、磷酸钙等成分，则表现为密度不一的结石影。（2）B超：可见高回声区伴声影。（3）CT：对尿酸石的诊断很有帮助，尿酸结石密度的CT值为300-400Hu，远低于胱氨酸结石，但远高于血块、肿瘤等病变。（3）尿液呈持续性酸性，PH值均低于6.0，大多数在5.5以下。（4）尿沉渣检查可见淡红色的尿酸结晶。（5）血和24小时尿中尿酸可增高，也可正常或低于正常。

    2、鉴别诊断：由于尿酸结石可透X线，易于血块、炎性病变、肿瘤等相混淆，但仔细的B超、CT或MRI可资鉴别。阴性结石除尿酸结石外，还有黄嘌呤、次黄嘌呤等结石，而且尿液也呈酸性，但这类结石均较罕见，且在碱性环境中不能溶解，需外科治疗。

    四、尿结石的治疗与预防

    1、保守疗法:药物能溶解尿酸结石，是有效、价廉的治疗方法，应列为首选。与尿酸形成的机制相对应，尿酸结石的保守治法也包括3个方面：（1）增加尿量。每天尿量一般要求在2000ml以上，这对治疗和预防是有益的。实际上，任何类型的尿路结石患者均应增加尿量。饮用橙汁是一种值得推荐的方法。有研究证明，每天饮用1200ml橙汁，相当于服用60mmol的枸橼酸钾，能使尿PH值从5.7增加至6.5。同时使尿中枸橼酸含量从571mg/d增加至952mg/d。对尿酸结石和含钙结石均有防治作用。（2）碱化尿液。碱化尿液是最有效的溶石方法。用药过程中应每天监测尿PH值2-3次，使之维持在6-6.54之间，应避免过度碱化。若PH>7.0，尿中磷酸盐易结晶沉淀，形成磷酸盐结石。据测算，碱化效果好时，纯尿酸结石的溶解速度可达1cm/月。碱化尿液的方法有： ① 口服法：常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾和枸橼酸合剂，服药量完全依据尿PH值决定。 ② 静脉输液法：此法溶石速度较快，但需住院治疗。常用药物有乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液。使用时需密切观察血压等情况，防止因水钠潴留而引起的各种并发症。以上两种方法禁用于尿路梗阻者。 ③ 局部灌注法：适用于不能耐受全身用药或已携带尿路造瘘管及导管的患者。急性尿路感染者禁用。常用药物有碳酸氢钠和三羟甲基氨基（THAM）甲烷溶液。此法溶石迅速，操作时灌注压力应<1.96-2.45kpa。

    2、外科疗法：大多数尿酸结石都能经保守治疗而痊愈，只有少数巨大或伴有尿路梗阻或混有其它成分而致溶石效果差的尿酸结石才需外科治疗。体外震波碎石和各种体内碎石术均对尿酸结石有很好的碎石效果。治疗前后均应使用碱物。这是因为： ① 碱性环境能降低结石表面能量，提高碎石效率。 ② 结石破碎后，药物更易发挥作用。 ③ 碎石后可能残留小结石。尿酸结石一般不需开放式手术治疗。（3）减少尿酸，包括减少高嘌呤食物的摄入和服用别嘌呤醇，禁止饮酒。别嘌呤醇可显著降低血尿中尿酸水平。该药可发生皮疹、发热、急性痛风等，长期应用可增加体内黄嘌呤、次黄嘌呤含量，有出现相应成分结石的可能。常用剂量为300mg/d，分次或一次用。

    2、预防：（1）一般性预防：可增加尿量、控制饮食、减少高蛋白高嘌呤食物的摄入。这对草酸钙结石也有预防作用。（2）特异性预防：痛风患者，无论血尿中尿酸是否增高，均应使用碱物，使尿PH值维持在6-6.5之间，以免结石形成。若24小时排出尿酸量>750mg，则不宜使用排尿酸药物，防止尿中尿酸浓度过高。已有研究证明，别嘌呤醇对高尿酸血和高尿酸尿患者有预防尿酸结石形成的作用。但对于单纯轻度血尿酸增高无痛风症状的患者，一般不提倡预防用别嘌呤醇。仅进行一般性预防即可。行放疗化疗的肿瘤患者，极易形成尿酸结石，应给予预防性治疗。方法是放疗或化疗的前几天开始使用别嘌呤醇，避免痛风和尿酸结石形成。