腕舟状骨骨折不愈合30例治疗体会

　　我科自2002年6月～2006年8月对30例腕舟状骨骨折不愈合病例采用骨折断端植松质骨并可吸收螺钉内固定术治疗，骨折全部愈合，现报道如下：

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料 30例均为男性，年龄18～68岁，平均37岁。右腕舟状骨骨折21例，左腕9例;其中，9例伤后即予石膏固定，12例因漏诊伤后1～3个月才予石膏固定，9例来院就诊才发现骨折，未予任何固定。

　　1.2 腕舟状骨骨折不愈合的诊断标准 ①腕部外伤史;②腕部桡侧疼痛及僵硬;③鼻烟窝压痛;④不愿用力握拳，腕背伸时痛加重;⑤握拳叩第2、3掌骨远侧时感腕部疼痛;⑥腕关节的正位、侧位及舟状骨位(腕关节轻度屈曲及最大尺偏位)X线片示：腕舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收;正位片示骨折间隙>1mm,月头角(月骨纵轴线与头骨轴线的夹角)>15°，侧位片示舟月角(舟骨轴线与月骨轴线的夹角)>45°;桡骨与舟骨关节炎，关节间隙变窄或桡骨茎突变尖;进行性广泛的腕关节炎，远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷。CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定。

　　1.3 手术方法 在臂丛麻醉下，腕关节掌侧靠近桡侧腕屈肌桡侧做纵形切口长4～6cm，将桡侧腕屈肌拉向尺侧，切开关节囊显露手舟状骨，小骨刀切除硬化骨质，显露出新鲜骨端，在桡骨远端骨凿开皮质，取少量松质骨，将碎松质骨充填植入腕舟状骨骨折端内，并将囊腔填满。推挤腕舟骨结节部，骨折线对合严密，用一加压可吸收螺钉沿舟状骨的长轴做平行内固定，使螺钉螺纹完全通过骨折线达皮质下，以增加植骨与骨折两端的稳定性。术中注意尽量少剥离腕舟状骨周围软组织，以保护血运。术后将前臂置于中立位，腕关节轻度背伸桡偏位，术后长臂拇指人字石膏固定6～12w至放射学检查骨折端出现明显骨痂，拆除石膏，功能锻炼。

　　2 结果

　　随访6个月～4年。X线片显示骨折线模糊时间：8周6例，10周6例，12周4例，16周2例，并均在14～24周内达骨性愈合;腕关节功能锻炼后活动幅度达正常范围，无创伤性关节炎征象;按有关功能评定标准评价，腕关节功能恢复良好，恢复正常训练和生活。

　　3 讨论

　　舟状骨分远端的结节部、中间的腰部及近端的近极部，其中腰部最细又正对桡骨茎突。因此，骨折80%～90%发生在此部。舟状骨血供一般来自两条主要血管，一条由结节部进入，另一条由腰部进入。因此，在腰部骨折后，近极部失去血供，不易愈合，易发生缺血性坏死。跌倒时，手呈腕关节背伸位支撑着地，非生理性的腕过伸及尺偏，使舟状骨发生旋转，舟、月骨韧带近端断裂，舟状骨背侧嵌在桡骨边缘，加上桡骨茎突及大多角骨的嵌压作用，遂在其腰部发生骨折。伤后腕桡侧肿痛，腕关节活动受限。检查时，发现鼻烟窝外肿胀及压痛，腕活动时疼痛加剧，上述表现应疑有舟状骨骨折，最后以X线确诊。腕关节正侧位片，舟状骨不能全部被显露，加以骨折早期骨折线不清晰，不易被发觉。因此，凡在临床上疑有舟状骨骨折病例，即使急诊时X线检查无骨折表现，也应按骨折处理，并于2周后重复X线检查，并强调拍摄舟状骨轴心片，有时需要伤后4～6周才能在X线上显示骨折表现。腕部损伤怀疑舟状骨骨折常规应摄X线片检查，以舟状骨位尤为重要，如早期不易看清，又高度怀疑时，应行CT检查。

　　无移位的舟骨骨折，一般采用短臂石膏管型固定，其位置为腕关节背伸15°，拇指对掌位，并将拇指掌指关节包括在内，只允许拇指指间关节有活动，固定时间结节部骨折6～8周，腰部骨折8～12周，近极部骨折3～6个月。舟状骨折延迟愈合骨不连及无菌性坏死，可做植骨加加压可吸收螺钉内固定术。

　　本文结果表明，舟状骨骨折不愈合植骨加加压可吸收螺钉内固定具有良好的治疗效果。本组手术未行桡骨茎突切除，保留了腕关节的稳定性，且加压可吸收螺钉起着坚强固定作用，骨折端有轴向加压作用，术后配合石膏外固定，为骨折愈合提供了稳定的力学环境，消除了局部的剪力，内外固定结合局部稳定提供了可靠保证。松质骨植入骨折端，为骨折端新骨形成起到“架桥”作用，有利于骨折愈合。同时，由于可吸收螺钉组织反应小，不影响腕关节功能活动，自动降解为二氧化碳和水，可免除二次手术的痛苦。